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1、1高血压基底出血 116 例术后死因分析作者：陈志标许如东汤伟强蔡用武 【摘要 】目的探讨高血压基底节区出血手术时机、方法及术后死亡原因，以提高疗效，减少死亡率。方法对 116 例高血压基底节区出血手术患者的临床资料进行综合分析，开骨瓣清除血肿 36 例，脑内窥镜辅助微创清除血肿 12 例，小骨窗血肿部分清除 9 例，血肿粉碎穿刺针穿刺引流术 51 例。结果死亡 31 例中，60 岁 17 例，61 岁 14 例，临床分级与死亡情况：级 5 例，级 12 例，级 8 例，级 6 例，CT 检查内侧型死亡 22 例，外侧型死亡 9 例。结论本组资料证实：术前意识状态差，血肿位于基底节内侧，未能及
2、时清除血肿以及伴有多种并发症的高龄患者，预后不良，病死率高。 【关键词】高血压病基底节区出血血肿清除术脑内窥镜 基底节区出血是高血压脑溢血最常发生的部位，其病死率高，致残严重。我们从 1991 年 6 月2008 年 6 月对 116 例高血压基底节区出血病人进行了手术治疗，现结合临床资料对术后死亡原因进行分析如下： 1 资料与方法 1.1 一般资料 116 例中，男 81 例，女 35 例，年龄 3876 岁，平均 56 岁，均有高血压病史，其中61 岁 32 例。有心脏病史 13 例，糖尿病史 16 例，按意识及偏瘫程度不同分级1，其中 I 级 13 例，II 级 32 例，III级 51
3、 例，IV 级 13 例，级 7 例。入院时血压160/90mmHg的 53 例。术前均经 CT 脑扫描确诊。左侧基底节区血肿 44 例，右侧基底节区血肿 72 例。外侧型 62 例，即血肿位于壳核并向白质进展。内侧型 54 例，即血肿向内囊后肢、内囊前后肢、丘脑、丘脑下部进展。血肿破入脑室内 48 例。出血量 3050ml 的 47 例，50ml 的 69 例。 1.2 手术方法采用开骨瓣血肿清除术 36 例，电视脑内窥镜辅助血肿微创清除术 12 例，开小骨窗血肿部分清除术 9 例，血肿粉碎穿刺针穿刺引流术 59 例。 2 结果 本组 116 例中术后存活 85 例，出院前按日常生活能力评估
4、（ADL ）分级： 级 16 例，级 23 例，级 29 例，级 14 例，级 3 例。死亡 31 例（26.7%） 。61 岁死亡 14 例（45.2%） 。临床分级与死亡情况：II 级 5 例（16.1%） ，III 级 12 例（38.7%） ，IV 级 8 例（25.8%） ，级 6 例（19.4%） 。头颅 CT 检查为内侧型死亡 22 例，外侧型死亡 9 例，出血量 3050ml 死亡 8 例，50ml 死亡 23 例，发病 46h手术 19 例死亡 5 例，7 24h 手术 72 例死亡 19 例，2572h 手术 20 例死亡 6 例，47d 手术 5 例死亡 1 例。开骨瓣行
5、血肿完全清除死亡 19 例，电视脑内窥镜辅助微创清除血肿死亡 1 例，开小3骨窗行血肿部分清除死亡 5 例，血肿粉碎穿刺针穿刺并注入尿激酶引流死亡 6 例。术后肺部感染 12 例，死亡 3 例，脑内再出血 9 例中死亡 4 例，消化道出血 5 例，死亡 2 例，大面积脑梗塞死亡 1 例，急性肾功能衰竭死亡 1 例。 3 讨论 高血压脑出血患者面临的主要危险：一是出血形成占位效应直接破坏脑组织，血肿急性膨胀引起脑疝和机械压迫，同时造成血肿周边的脑组织缺血2，另外血肿在凝结和液化分解过程中产生很多毒性物质，包括凝血酶、补体、血红昼白分解产物等，可引起继发性脑损伤。因此外科治疗的主要目的是通过手术的
6、方式清除血肿，缓解血肿形成的颅内高压，脑血流下降和脑组织缺血、缺氧，同时清除血肿可防止其产生的毒性物质对脑组织的继发性损害，并制止破裂血管的活动性出血，使患者安全、平稳的度过危险期。 本组 116 例患者主要采用（1 ）开骨瓣清除血肿；（2）电视脑内窥镜辅助血肿微创清除术；（3）小骨窗血肿清除术；（ 4）血肿粉碎穿刺针穿刺引流术。手术方式的选择要依据患者的临床具体情况来制定个体化的治疗方案3。基底节区出血病死率较高，究其原因是多方面的，手术效果往往与下列因素有关。 3.1 临床表现与预后关系术前意识状态越差，病死率越高，术前深昏迷特别是伴有脑疝的病死率极高。本组术前深昏迷 7 例，死亡6 例（
7、85.7%） ，此类病人手术与保守治疗结局无显著性差异。患者年龄较轻，脑疝时间较短，血肿量大，占位效应明显，手术效果仍4较保守治疗效果好。3.2 血肿部位及大小血肿位于基底节区内侧型较外侧型病死率高。因内侧型出血可直接影响丘脑下部及脑干，死亡率必然增高。若出血量大，脑组织原发性损害较重，且随时间延长进一步加剧了继发性损害，这类病人较出血量少的死亡率高，应早期手术。 3.3 手术时机与方法高血压基底节区出血常在发病后约 30min 形成血肿，以后出血自行停止。67h 后随着血肿周围脑组织水肿的产生和加剧，脑实质逐渐发生梗塞坏死，并不断向周围脑实质扩大，临床症状不断加重和恶化。因此如能在发病后 6
8、h 内即所谓超早期或 l2 小时内早期进行手术，及时清除血肿对脑组织的压迫，减轻脑水肿和脑继发性损伤，手术死亡率低，功能恢复好。因此，现今许多学者提出超早期手术。发病 2472h 脑继发性损害及脑水肿达到高峰期，机体应激能力差，此时手术死亡率必然增高。发病 1 周以后患者病情已稳定，此时手术死亡率虽然很低，但功能恢复很差。采取骨瓣开颅，能彻底清除血肿，止血可靠，可同时施行减压术，术后死亡率较低。小骨窗血肿部分清除术，清除血肿不彻底，减压不充分，术后死亡率较高。血肿穿刺抽吸术手术时间短，损伤小，对年老、一般情况差的较适用。脑内窥镜辅助血肿清除，在直视下完全地清除血肿，止血彻底，创伤小，避免了对周
9、围正常组织的过度牵引和挤压，减少了继发性损害4.5，术后死亡率低。 3.4 年龄、术后并发症本组资料表明60 岁的术后病死率明显高于60 岁患者往往高血压病史长，脑血管病变5严重，脑可塑性小，且由于机体组织器官处于衰退状态，应激能力差，术后并发症多，因而术后病死率增高。术后血压不稳定，持续高于 160 90mmHg 或突热急骤增高将会引起脑内再出血。术后血压过低可致脑供血不足，脑缺血、缺氧，脑水肿加重，甚至出现大面积脑梗塞。应激性溃疡导致消化道大出血、失血性休克。呕吐物误吸或排痰不畅会引起严重呼吸道感染。术后持续低血压，甘露醇的大量使用会引起急性肾衰，这些并发症一旦出现，病死率很高。参考文献
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