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1、一类指标（否决指标）编号内容 检查方法 自查情况1 核定编制总床位少于 200 张 查阅卫生行政部门批准文件 100张2 发生年度综合目标考核否决指标的情况 查年度综合目标考核记录和卫生行政部门记录无3 发生特大、重大医疗质量安全事件或一级医疗事故，医院负完全责任 1 起以上或主要责任3 起以上或次要责任 5 起以上 查省、市（州）两级医学会医疗事故鉴定机构的鉴定结论； 多次鉴定的，以最终或上级鉴定结论为准无4 违反有关法律法规，医疗机构诊疗活动超出登记的诊疗科目范围，任用不具备独立执业资格的人员执业 无5 法 、 、违规自行 （ 、 ）或 行 医学 要的 鉴定和 人 终 或 3 人或重 10
2、 人以上或currency1“ 1000 以上的重大 事件，或fi 重大事件fl 不 查卫生行政部门关于医院重大事件无 市级以上卫生行政部门批 2 次以上，或行政部门行政的” 发生 1 起以上院级或 2 起以上 人员 违反 政 规定事或行政 的10 完 卫生行政主 部门指 任 查阅卫生行政主 部门资， 、医 卫生、诊、 发 卫生事件医疗 无1、核定编制总床位指省级卫生行政部门以 文件 的核定床位 2、以上 2 10 检查 为医院 省医院 级 起 2 年内（24 ）1类指标（准 指标）目编号 检查指标 检查方法自查情况1 卫生 人员全院 总 不少于 5 查阅医院有关文件、人员 和人事81%2 卫
3、 人员床位=0.1 以上 查阅 季度末人事表，现场查看 0.88 13病房护士与实际开放床位至少 0.4 1，中优质护服示范病房护士床位比 0.5:1 ，ICU 护士与实际开放床位比2.5:1，手室护 士与实际开放手床位比 3:1查阅 季度末人事表 相关业表，现场查看0.3 1、0.4 1、0、3 14 病床使用率5 查阅 一年医院统计表 90%5 年门急诊人次 级甲 20 人次；级乙 10 人次查阅 一年医院业表 财表6.8年出院人次 级甲 0. 人次；级乙 0.3 人次查阅 一年医院业表 财表0.3出院患者平均住院13 天 查阅 一年医院业表（干部、康复病房除外）9天 出院诊断符合率”5
4、查阅 一年医院统计表 97%” 住院病历甲级率”0 查看运行病历和归 病历 90%10 实施电子病历 查看实施电子病历计划、方 ，现场查看实施情况目 实施，年内完 11 开展临床路径 当年省级卫生行政部门的相关规定查看开展临床路径 方 相关记录 开展6 12 启动单病种 试点 查看实施单病种 方 相关记录13 开展 2 种以上预约诊疗服形 查看预约方 并现场预约测试 无14 开展优质护 服示范病房 ， 当年省级卫生行政部门的相关规定现场查看 1 病区大卫生局规定15 患者满意度调查”0 查卫生行政部门投诉记录，随机调查 50 患者满意度” 1 药品收 医药收 比例50 查 一年医院统计表41、
5、各涉 床位比 病床使用率的计算，按实际开放床位 计算2、以上 1 中有任意 3 不合格，延缓 1 年 3?E?E?E?*?*?*/?E?*?*?!?*/?chsdateIsROCDateFalseIsLunarDateFalseDay30Month12Year18991.1.6 ?*?2?*?/?E?*?/?*?E?21.2 ?1818chsdateIsROCDateFalseIsLunarDateFalseDay30Month12Year18991.2.1 ?E?2?!?/?E?E?*/?E?*?! ?!?!?!?*? ?*?!?!?!? *? 1 ?*?*/?!?*? ? ?2chsdat
6、eIsROCDateFalseIsLunarDateFalseDay30Month12Year18991.2.2 ?!?2?!?*?E?!?!?chsdateIsROCDateFalseIsLunarDateFalseDay30Month12Year18991.2.3 ?E? *?E6?E?!?E?!?E?/?E?!?E? ?E?!?*/?*/? ? 100%?*?E?E? 4 ?*/? ?!?E6chsdateIsROCDateFalseIsLunarDateFalseDay30Month12Year18991.2.4 ?E? ?E?5?*?E?*?E?E?*?*?*?*?*?*?5三类指标
7、（ 指标）自查 计得 828 所有 指标不实行倒扣 ，扣完为 内容 值 检查重点 检查方法 自查情况一、坚持医院 益 50 481.1 医院功能定位 1 161.1.1 医院有承担常见病、多发病的诊疗 与兼顾预防、保健、康复功能能力，可 24小 急危重症诊疗服2 有相关功能任开展的科室、人员与 体系能够 24 小 危急重症诊疗服，必 急诊内、外科查看相关资、 记录 21.1.2 临床科室一、级诊疗科目 置、人员 、诊疗 能 力 医 科室 置 级标 准2 临床一、级诊疗科目 置与医 科室 置 级标准人员 置与诊疗 能力 级标准实 查看科室 置；查看相关文件人院 置不 标，扣1、得11.1.3 平
8、安医院 ，优 医疗执业 4有 平安医院 活动小 、 和相关制度与 安 部门保持 系和 ， 发 医院 室 用， 医患 发的 安事件查相关文件 制度查医院相关 制度和记录41.1.4 开展健康 、科， 防病 3医院有健康 计划有 门的机构和人员有健康 和科 的 (内容 1 年4 次)；“体上开展科 、健康 (1 年10 次)；定currency1实 查看 ，查看健康 计划 相关 资31.1.5 承担与“医疗卫生机构 、 任并 开展 4 任fi 院fl目标责任制与医院年度 计划，有实施方 ，有 人负责政 安的人 指 任，有相关制度、 方 和具体保施至少与 1 区卫生服中或卫生院立fl”定的 机制 ，
9、形 级医疗查院fl目标责任制、年度 计划，查实施方 和相关文件查 制度，方 和相关资查 记录和相关资4?E?E?E?*?*?*/?E?*?*?!?*/?chsdateIsROCDateFalseIsLunarDateFalseDay30Month12Year18991.1.6 ?*?2?*?/?E?*?/?*?E?21.2 ?1818chsdateIsROCDateFalseIsLunarDateFalseDay30Month12Year18991.2.1 ?E?2?!?/?E?E?*/?E?*?! ?!?!?!?*? ?*?!?!?!? *? 1 ?*?*/?!?*? ? ?2chsdateIsROCDateFalseIsLunarDateFalseDay30Month12Year18991.2.2 ?!?2?!?*?E?!?!?chsdateIsROCDateFalseIsLunarDateFalseDay30Month12Year18991.2.3 ?E? *?E6?E?!?E?!?E?
