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1、护理规章制度目录 一、护理人员职称聘用管理制度二、护理人员配备标准三、护理人力资源调配方案 附：紧急状态下护理人力资源调配方案四、护理人员资质管理制度五、护理工作会议制度六、护理人员分级管理制度七、护理管理干部培训制度八、护士在职继续教育及考评制度九、护士分层次培训制度十、护士分层次培训及考核方案十一、护士定期考核管理制度十二、示范病区护士分层次使用暂行管理办法 附：示范病区护士绩效分配暂行规定十三、护理人员夜班管理制度十四、护理人员职业防护制度十五、进修护士管理制度十六、实习护士管理制度十七、护理文件管理制度十八、护理文件书写制度十九、护理会诊制度二十、护理查房制度二十一、护理病例讨论制度二
2、十二、住院患者健康教育制度二十三、护理质量管理制度二十四、护理质量评价与持续改进制度二十五、临床路径和单病种护理质量控制制度二十六、分级护理制度二十七、值班、交接班制度二十八、护理查对制度二十九、安全输血制度三十、输血过程的质量管理监控及效果评价制度三十一、输血反应的报告和处理制度三十二、护理安全管理制度 附：安全管理护士任职条件及职责；患者护理安全处置流程三十三、患者身份识别及核对制度 附：手术病人辨别制度三十四、腕带使用管理制度三十五、患者转科、外出检查护理应急预案三十六、住院患者外出管理制度三十七、护理不良事件报告制度三十八、防范患者跌倒、坠床制度三十九、管路滑脱报告制度四十、压疮风险评
3、估与报告制度四十一、危重病人护理风险评估四十二、危重病人安全护理制度四十三、围手术期评估制度四十四、安全用药制度四十五、用药观察制度四十六、用药与治疗反应管理制度四十七、治疗室（换药室）管理制度四十八、抢救车管理制度四十九、冰箱管理制度五十、常用仪器、设备使用制度五十一、病理标本管理制度五十二、病区检验标本管理制度五十三、垃圾管理制度五十四、物品、被服、器械管理制度五十五、病房医院感染预防与控制制度 一、护理人员职称聘用管理制度(定稿)为加强护理队伍的管理，稳定护理队伍，提高护理水平，制定护理人员聘用管理制度。一、职称聘用（一）护理岗位界定：1、一线护理岗包括：各临床护理单元、手术室、急诊、血
4、液净化中心。2、二线护理岗包括：门诊、医技科室如 CT 室、PET-CT 室、高压氧、核医学、导管室、 碎石中心等） 、供应室、保健科、导医台、体检中心、换药室、营养室。3、护理管理岗：护理部、科护士长、护理示教室、医院感染管理科。（二）聘用规定1、同等条件下一线护理人员职称聘用优先。2、新进护士原则上进一线岗，如在二线岗原则上不得晋升高一级职称。3、一线护理岗的护师或护士职称服务期不满 10 年转至二线岗，给予高职低聘（护师改聘护士，护士改聘原级） 。4、一线护理岗的主管护师职称服务期不满 15 年转岗，给予高职低聘。5、一线护理岗的副主任护师职称服务期不满 5 年转岗，给予高职低聘。6、护
5、理工龄满 30 年的护理人员调科、转岗后所享受待遇不受影响。7、由一线护理岗调至二线护理岗的护理人员必须在二线护理岗上继续工作 10 年以上（含 10 年）方可聘用高一级的技术职称。7、职称聘用的其他规定按医院职称聘任政策执行。二、专科护士聘用（一）聘用资格1、具备完成本岗位职责的能力。2、 具 备 主 管 护 师 以 上 专 业 技 术 职 称 或 护 理 专 业 本 科 以 上 学 历 ， 在 相 应 专 科 从 事 护理技术工作 5 年以上的注册护士。3、接受省级卫生行政主管部门组织或委托的专科护士培训， 考核合格， 并具有省级卫生行政主管部门认可的专科护士资格证书。4、 精 通 本 学
6、 科 基 本 理 论 、 专 科 理 论 和 专 业 技 能 ， 掌 握 相 关 学 科 知 识 ， 掌 握 专 科 危 重病人的救治原则与抢救技能，在突发事件及急重症病人救治中发挥重要作用。5、有丰富的临床护理工作经验， 能循证解决本专科复杂疑难护理问题， 有指导本专业护士有效开展基础护理、专科护理的能力。6、有组织、指导临床、教学、科研的能力，是本专科学术带头人。7、熟练运用一门外语获取学科信息和进行学术交流。8、及时跟踪并掌握国内外本专科新理论、 新技术， 每年接受相应专业领域的继续教育。（二）聘用待遇：1、优先聘用专业技术职称。2、推荐参加本专科专业委员会学术组织和学术会议。3、担任专
7、科护理小组组长或成员。4、承担科室责任组长、质控护士等职。5、具有高度的专业自主权，主持并组织、指导本专科领域的全面业务技术工作。（三）聘用管理：1、专科护士要扎根临床，切实发挥本专业护理技术骨干的作用，认真履行岗位职责和工作内容，为患者提供高质量的专科护理，并带动本专业护理工作的发展。2、专科护士五年内不离开本专业岗位，如果在五年内离开本专业岗位将取消专科护士的相应待遇。3、实行对专科护士的动态管理，定期组织对专科护士进行综合考评，考核结果作为继续聘任的依据，对考核结果不达标者将取消聘任资格。三、特殊岗位聘用1、内镜诊疗配合护士：需取得“内镜清洗消毒上岗证”后方可聘用。2、体外循环配合护士：
8、需专业进修“体外循环配合”并学习合格后方可聘用。3、消毒员：需取得“压力容器上岗证”后方可聘用。二、护理人员配备标准（定稿）根据护士条例和卫生部发布的综合医院组织编制原则（试行草案） （78）卫医字第 1689 号、 中国护理事业发展规划纲要（2011-2015 年） 、以及安徽省护理事业发展五年规划（2011-2015 年） 的要求现制定我院的护理人员配备原则。1、护士数量：医院中实际从事临床护理的在编护士人数应大于卫生技术人员总数的 50%，医护比例为 l:2；实际开展的床位数与护士之比达到或接近 1：0.6，实际开放床位与病房护士比不低于 1:0.4。临床一线护士占护理人员总数95%。2
9、、护理部主任：设护理部主任一名，副主任 23 名，具本科以上学历，高级职称。3、科护士长：大内科、大外科、门诊部、急诊、重症医学科、新生儿室、手供一体各配置1 名科护士长。具备专科以上学历，主 管 护 师 以上职称。4、护士长：5 名护士及以上的护理单元设病区护士长；16 名护士及以上的护理单元，40张床位及以上的病区或床位不足 40 张，但业务特殊的护理单元可设置副护士长。具备专科及以上学历，护师及以上职称。5、护理示教室老师：配 12 名护理示教室老师，专职负责全院护理人员的业务、护理操作、专科技能培训及考核。具 备 主 管 护 师 以 上 职 称 ， 本 科 以 上 学 历 。6、医院感
10、染管理科：配置具备主管护师及以上职称护理人员 1-2 名，应接受医院感染管理岗位资格培训。7、专科护士：专科护士数约占护士总人数 35%，ICU、急诊科、血液净化中心、手术室、糖尿病、伤口造口、儿科、肿瘤专科等均可设置。8、ICU：床护比达到 1:2.53。应配备具备执业护士资格，2 年及以上临床工作经历，受过专业训练、掌握重症医学的基本理论、基本技能和基本操作技术的护理人员；不得使用护工从事基础护理及生活护理；ICU 床位与专科护士比 1：0.2。9、 血液净化中心（室）：配备具备执业护士资格及 2 年及以上临床工作经历，接受过专业培训的护理人员。血透室每人每班管理的透析病人数不超过 5 人
11、；血液净化中心护士与专科护士配置比达到 1：0.1。10、母婴同室床护比 1：0.6，产房助产士每张产床配置 23 名。11、手术室：手术台与护士之比 1：2.53，苏醒室护士每 5 张床位配置 12 名护士，手术台与专科护士配置比 1：0.2。12、消毒供应中心（室）：人员配置按医院床位数，比例为 2-3 人:100 床，护士人数不少于总人数的三分之一。清洗组、包装组、质控员、无菌物品发放组、下送组等岗位需配置护士，其他可配消毒员、工人等。13、内镜诊疗中心、体检中心、静脉输液配置中心等依据实际护理工作量，由护理部与人事部门共同核定配置人数。14、医院人事部门应协同护理部建立良性人力补偿和应
12、急机制，储备一定数量的机动护士。护士在岗率下降时，必须根据临床护理工作需要，及时配齐缺失的护士人数。护士转岗从事党、政、工、群、医保、后勤保障等部门工作，不属于护理岗位设置范畴，不得占用医院护士编制。三、护理人力资源调配方案（定稿）为保证各科护理工作的顺利开展，为病人提供安全优质的护理服务，依照层级管理的原则对护理人员进行调配，调配方案如下：1、当科室出现病人数量猛增或护理人力资源相对短缺，影响科室正常开展工作时，首先由病区护士长在本病区内协调解决，以保证护理工作的正常运行。2、病区护士长不能协调解决人力资源时，由科护士长协调解决。3、科护士长不能协调解决问题时，向护理部提出申请，护理部安排护
13、理人力资源库中的机动人员对繁忙科室进行支援。4、如遇到突发公共卫生事件、大型医疗抢救、特殊病例的护理等突发事件时将启动紧急状态下护理人力资源调配预案医护【2009】？号附： 紧急状态下护理人力资源调配预案医护【2009】？号各护理单元： 为了保证病人安全，确保在紧急状态下迅速调配护理人员，特制定在紧急情况下护理人员资源调配预案。1建立以分管院长领导，以护理部主任为组长、各科护士长为成员的护理人力应急调配领导小组。2、全院各护理单元选拔技能较强、经验较丰富的骨干护士作为护理储备人员，护理部建立紧急特殊状态下储备护理人力资源库。3、当突然发生造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体
14、性不明原因疾病，重大食物和职 业中毒以及其他严重影响公众健康的事件及特殊情况下影响正常工作时，启动紧急隋殊状态下护理人力资源调配。4、护理部接到报告后，由护理人力应急调配领导小组统一指挥，协调各方面的工作，各科室应本着以大局为重的原则，服从医院和护理人力应急调配领导小组的调配，不得以任何理由推诿、拒绝。4各病区因护理人员短缺或危重病人增多等工作量增加特殊情况下影响正常工作时，首先由护士长在本病区协调解决，以保证护理工作正常运转。5，病区不能协调解决且影响正常工作，存在安全隐患时，护士长向科护士长提出申请，科护士长现场调研，情况属实报告护理部，护理部协同科护士长实施护士人力资源弹性调配。6应急储
15、备护士、各科护士长 24 小时保持通讯畅通，不得离开本市，特殊情况离开本市，必须严格履行请假手续。7应急储备护士接到应急通知应及时根据指令参与应急工作，凡接到应急通知不能及时到岗者，将追究责任到个人，并纳人护理质量考核及医院年度考核，情节严重者根据医院规章制度及相关法律法规处置。8特殊情况需更换储备护士，护士长必须报告护理部9护理部有计划、有组织、系统地对护理应急调配小组成员进行院内院外的业务培训，提高小组成员专科理论知识。10护理部定期组织应急储备护士进行应急模拟演练，提高实践技能及应 急反应能力。11紧急/特殊状态下报告程序及规定（1）正常工作日:护士护士长、科主任大科护士长 护理部主任分
16、管院长 （2）节假日或夜间:护士护士长、科主任 总值班+ 护理部主任分管院长（3）对重大抢救工作，开辟绿色通道，优先处理。（4）应急储备护士一旦接到任务要求在规定的时间内，到达指定地点。12、具体调配方案，依据专科危重病例数、病情、护理人员缺编情况及对社会的影响程度等因素合理配备相应的专科护理人员，并保证提供优质的专科护理质量。四、护理人员资质管理制度（定稿）一、护士执业准入资格1、招聘新护士的条件必须具备全日制统招护理或助产专业专科以上学历，通过应聘考试择优录用。被录用人员试用期为半年，试用期满后医院将根据考核情况，对考评合格人员，给予办理转正手续。2、新进岗护士需经过护理部组织的岗前培训并考核合格后进入临床。3、未注册护士需在带教老师的指导下完成治疗性的操作，不得书写护理记录及交班纪录。参加护士执业资格考试合格后办理护士注册手
