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1、住 院 病 历姓名 职业性别 住址年龄 入院日期婚否 记录日期籍贯 病史叙述者民族 可靠程度病 史主诉：现病史：既往史：平素健康状况：良好 一般 较差曾患疾病和传染病史：预防接种史： 过敏史: 无 有 过敏原： 临床表现：外伤史：手术史：系统回顾 （有打无打 阳性病史应在下面空间内填写发病时间及扼要诊疗经过）呼吸系统 咳嗽 咳痰 咯血 喘息 胸痛 呼吸困难循环系统 心悸 活动后气促 下肢水肿 心前区痛 血压增高 晕厥消化系统 食欲减退 反酸 嗳气 恶心 呕吐 腹胀 腹痛 便秘 腹泻 呕血 黑便 便血 黄疸泌尿生殖系统 腰痛 尿频 尿急 尿痛 排尿困难 血尿 尿量异常 夜尿增多 水肿 阴部瘙痒
2、阴部溃烂造血系统 乏力 头晕 眼花 牙龈出血 鼻出血 皮下出血 骨痛内分泌与代谢系统 食欲亢进 怕热 多汗 畏寒 多饮 多尿 双手震颤 性格改变 显著肥胖 明显消廋 毛发增多 毛发脱落 色素沉着 性功能减退 闭经肌肉骨骼系统 关节痛 关节红肿 关节变形 肌肉痛 肌肉萎缩神经系统 头痛 眩晕 晕厥 记忆力减退 视力障碍 失眠 意识障碍 颤动 抽搐 瘫痪 感觉异常个人史：出生地 从事何种工作 地方病地区居住情况 嗜烟（无 有）约_年，平均_支/日。戒烟（未 已）约_年嗜酒（无 偶有 经常）约_年，平均_ 两/日婚姻史：结婚年龄 配偶情况月经史和生育史：初潮_岁，每次持续_天 末次月经日期 绝经年龄
3、_岁 周期_天经量（少 一般 多）痛经（无 有） 经期（规则 不规则）妊娠_次 顺产_胎 流产_胎 早产_胎 死产_胎难产及病情：（有/无）子_个 女_个家族史：父：健在 患病（ ） 已故 死因母：健在 患病（ ） 已故 死因兄弟姐妹： 子女及其他：体 格 检 查生命体征：体温_ 脉搏_次/分 呼吸_次/ 分 血压 _/_mmHg 一般发育：发育：正常 不良 超常 营养：良好 中等 不良 恶病质面容：无病容 急性 慢性病容 其他：表情：自如 痛苦 忧虑 恐惧 淡漠 兴奋体位：自主 被动 强迫（ ） 步态：正常 不正常（ ）神志：清楚 嗜睡 模糊 昏睡 昏迷 谵妄 配合检查：合作 不合作皮肤黏膜
4、: 色泽：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 色素沉着皮疹：无 有 （类型及分布 ）皮下出血：无 有 （类型及分布 ） 毛发分布：正常 多毛 稀疏 脱落(部位 )温度与湿度：正常 冷 干 湿 弹性： 正常 减退水肿：无 有（部位及程度 ）肝掌：无 有 蜘蛛痣：无 有（部位 ） 淋巴结: 全身浅表淋巴结：无肿大 肿大（部位及特征 ）头部：头颅 大小：正常 大 小 畸形：无 有（尖颅 方颅 变形颅）其他异常：压痛 包块 凹陷（部位 ）眼 眉毛稀疏 （无 有） 脱落 （无 有） 倒睫 （无 有）眼睑：正常 水肿 下垂 挛缩 结膜：正常 充血 水肿 出血角膜：正常 异常（左 右）眼球：正常 凸出 凹陷 震颤
5、 运动障碍 （左 右 ）巩膜：无黄染 有黄染 瞳孔：等圆 等大 不等 左_mm，右 _mm对光反射：正常 迟钝（左 右 ）消失（左 右 ）耳 耳廓：正常 畸形 耳前瘘管 外耳道分泌物：无 有 （左 右 性质 ） 乳突压痛：无 有 （左 右 ）鼻 外形：正常 异常（ ） 其他异常：无 有（鼻翼扇动 分泌物 ）鼻窦压痛 无 有 （部位 ）口腔 口唇：红润 发绀 苍白 疱疹 皲裂 黏膜：正常 异常 （苍白 出血点）腮腺导管开口：正常 异常 （肿胀 分泌物 ）舌：正常 异常（舌苔 伸舌震颤 伸出居中 向左、右偏斜 ）齿龈：齐 缺齿+ 龋齿+义齿+扁桃体：无肿大 肿大 （左 III III右 III I
6、II脓性分泌物）咽：（无充血 充血 淋巴滤泡增生 ） 声音：正常 嘶哑颈部 抵抗感：无 有 气管：正中 偏移（向左 向右 ） 颈静脉：正常 充盈 怒张 肝颈静脉回流征：（阴性 阳性）颈动脉搏动：正常 增强 减弱（左 右）甲状腺：正常 肿大（左 度 右 度 ） 质地（软 硬） 压痛 震颤 血管杂音 胸部 胸廓：正常 桶状胸 扁平胸 鸡胸 漏斗胸 膨隆或凹陷（左 右 ） 心前区膨隆 胸骨叩痛乳房：正常对称 异常：左 右 （包块 压痛 乳头分泌物）肺 视诊：呼吸运动 正常 异常：左 右（增强 减弱 ）肋间隙 正常 增宽 变窄（部位 ）触诊：语颤 正常 异常：左 右 （增强 减弱）胸膜摩擦感 无 有
7、（部位： ）皮下捻发音 无 有 （部位： ）叩诊：正常清音 异常叩诊音 浊音 实音 过清音 鼓音 （部位见图）肺下界 肩胛线：右_肋间，左_肋间锁骨中线：右_肋间，左_肋间腋中线：右_肋间，左_肋间移动度：右_cm，左_cm听诊：呼吸 规整 不规整呼吸音 正常 异常（性质、部位描写： ）啰音 无 有 干性：鼾音 哨笛音 湿性：粗 中 细湿啰音 捻发音（部位见图）语音传导 正常 异常：减弱 增强 （部位： ） 胸膜摩擦音 无 有 （部位： ）心 视诊：心前区隆起 无 有 心尖搏动位置 正常 移位（距左锁骨中线内外 cm）心尖搏动 正常 未见 增强 弥散 心前区异常搏动 无 有（部位： ）触诊：心
8、尖搏动 正常 增强 抬举感 触不清震颤 无 有（部位 时期 ）心包摩擦感 无 有叩诊：相对浊音界：正常 缩小 扩大（右 左） （实测数据填于表内）右侧 肋间 左侧IIIIIIVV左锁骨中线距前正中线 cm听诊：心率_次/分 心律（齐 不齐 绝对不齐）心音 S1 正常 增强 减弱 分裂 S2 正常 增强 减弱 分裂S3 无 有 S4 无 有 ；A2 P2额外心音 奔马律（舒张期 收缩期 ） 开瓣音 其他杂音 无 有 （部位 时期 强度 性质 传导 ） 心包摩擦音 （无 有 ）周围血管 枪击音 杜氏双重音 水冲脉 毛细血管搏动 脉搏短绌 奇脉 腹部 视诊：外形 正常 膨隆 蛙腹（腹围 cm） 舟状
9、 尖腹 胃型 肠型 蠕动波 腹式呼吸（存在 消失 ） 脐（正常 凸起 分泌物） 腹壁静脉曲张 血流方向 腹纹 手术瘢痕 疝其他异常：无 有触诊：柔软 腹肌紧张 无 有（部位： ） 压痛 无 有（部位： ）反跳痛 无 有（部位： ） （部位见图） 液波震颤（无 有 ） 腹部包块 无 有（部位 大小见图示）肝：未触及 可触及：大小肋下 cm 剑突下 cm 特征：胆囊：未触及 可触及：大小 cm 硬度 压痛 无 有 Murphy 征脾：未触及 可触及：肋下 cm 特征描述：输尿管压痛点：无 有（部位： ）叩诊：肝浊音界（存在 缩小 消失） 肝上界位于右锁骨中线_肋间移动性浊音 阴性 阳性 肾区叩痛
10、无 有（左 右 ）听诊：肠鸣音 次/分 肛门直肠： 生殖器： 骨骼肌肉： 脊柱：正常 畸形（侧 前 后凸） 棘突：压痛 叩痛 （部位： ）活动度 正常 受限四肢：正常 异常 畸形 关节红肿 关节强直 肌肉压痛 肌肉萎缩 Laseque 征（左 右） 下肢静脉曲张 （无 有） 杵状指 （无 有）神经系统： 肌力（ 级）肢体瘫痪 无 有（左 右 上 下）肌张力（正常 ） 腹壁反射（正常 ）颈强直（有 无）肱二头肌反射 左（正常 ）右（正常 ）肱三头肌反射 左（正常 ）右（正常 ）桡骨膜反射左（正常 ）右（正常 ）膝腱反射 左（正常 ）右（正常 ）跟腱反射 左（正常 ）右（正常 ）（符号 表示亢进 表示消失 表示减弱）Hoffmann 征（左 右 ） Babinski 征（左 右 ）Oppenheim 征（左 右 ）
