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1、食管胃底静脉曲张术后再出血的治疗(附 58例报告)摘要：目的探讨食管胃底静脉曲张术后再出血的有效治疗方法。方法对 1980 年 1 月1996 年 1 月收治的58 例食管胃底静脉曲张术后再出血的病例的临床资料进行回顾性分析。结果7 例非手术治疗，51 例手术治疗。手术治疗组中，急诊手术 19 例，择期手术 32 例。非手术治疗组死亡率为 43%；手术组总死亡率为%，其中急诊手术死亡率为%(7/19)，择期手术死亡率为%(2/32)(P 关键词：食管和胃静脉曲张/外科学手术后并发症出血，胃肠/病因学肝硬化门静脉高压症食管胃底静脉曲张术后再出血率可达 20% 1，2 ，因其处理困难，死亡率高，手
2、术并发症多且严重而成为外科治疗上的一个难点。我们自1980 年 1 月1996 年 1 月共收治食管胃底静脉曲张术后再出血病例 58 例，现报告如下。1临床资料一般资料本组 58 例中，男 35 例，女 23 例。年龄 29 岁71岁，平均 44 岁。病因：血吸虫性肝硬化 32 例，肝炎后肝硬化 6 例，混合性肝硬化(血吸虫性合并肝炎后肝硬化)20例。肝功能 Child 分级：A 级 21 例，B 级 25 例，C 级 12例。食管吞钡检查 9 例，胃镜检查 24 例，食管吞钡和胃镜双重检查 18 例，发现食管胃底静脉重度曲张 28 例，中度曲张 23 例；其中合并胃粘膜糜烂出血 8 例，合并
3、胃溃疡 1例。另有 7 例因病情危重未行食管吞钡或胃镜检查。首次手术为治疗性手术的 44 例，预防性手术 14 例，其中择期手术 49 例，急诊手术 9 例。有 1 次手术史者 53例，其中单纯脾切除者 18 例，脾切加贲门周围血管离断术 30 例，胃腔内曲张静脉缝扎术 1 例，脾肾分流术 3 例，脾腔分流术 1 例。有 2 次手术史者 5 例，其中第 1 次为单纯脾切除 3 例，脾切除加贲门周围血管离断术 1 例，脾切除加胃冠状静脉结扎 1 例；第 2 次手术为贲门周围血管离断术 3 例，贲门周围血管离断加胃横断术 1 例，胃环缝扎术 1 例。治疗非手术治疗58 例中 7 例采用非手术治疗。
4、方法为三腔二囊管压迫胃底食管下段静脉，应用垂体后叶素及止血药物、输血等。手术治疗51 例手术方式为：(1)断流术29 例。其中贲门周围血管离断术 26 例，胃底切除术 1 例，TH 胶胃冠状静脉栓塞术 1 例，贲门周围血管离断加胃环缝扎术 1 例。 (2)分流术15 例。其中肠腔分流术 11 例，冠-腔分流术 1 例，脾肾分流术 1 例，肠系膜下-左肾静脉端侧分流术 1 例，肠系膜下-腔静脉端侧分流术 1 例。(3)断流加分流术7 例。其中肠腔分流加贲门周围血管离断术 5 例，冠-腔分流加胃环扎术 1 例，肠系膜下-下腔静脉端侧分流加贲门周围血管离断术 1 例。治疗结果.1近期效果和手术死亡.
5、非手术治疗7 例中止血好转者 4 例；住院期间死亡 3 例，其中 2 例肝功能 Child C 级者死于肝功能衰竭，1例 A 级死于失血性休克。.手术治疗死亡 9 例(以住院期间死亡者计算)，总死亡率%；其中急诊手术死亡 7 例，死亡率%(7/19)；择期手术死亡 2 例，死亡率%(2/32)，两者差异显著(P 表 1不同手术时机、不同肝功能状态与死亡率的关系手术时机 例数 死亡 肝功能 Child A 、B 级 Child C 级 例数(%) 例数 死亡 (%) 例数 死亡(%) 择期手术2() 1() 1(25) 急诊手术 19() 14() 6(50) 合计1()1() 10(40) 注
6、： P .2随访 例痊愈出院病例中有 31 例(%)得到随访，均为手术组病人。随访年限为12 年，其中 1 年以上者 29 例，2年以上者 26 例，5 年以上者 16 例，10 年以上者 7 例。31例中有 7 例复发出血，占%；其中术后 1，2，10 年内出血者分别为 2，4，6 例，分别占再出血病例的%，%，%；其中因出血死亡 4 例。出现腹水者 5 例，其中重度腹水 2 例。出现肝性脑病 2 例。肝功能改善者 12 例，维持原状者 16例，减退者 3 例。21 例有手术前后食管吞钡照片资料对比者中曲张静脉消失者 7 例(%)，显著改善 5 例(%) ，无变化 7 例(%)；加重 2 例
7、(10%) 。能正常工作 26 例，部分工作 1 例，丧失工作能力 4 例。术后出现腹水、再出血、脑病及肝功能、食管静脉曲张的变化与各种术式的关系见表2，3。表 2术后出现腹水、再出血、脑病及肝功能、劳动能力变化与各种术式的关系(例，%)手术方式 例数 腹水 再出血 肝功能 劳动能力 脑病 改善 未变 减退 正常 部分 丧失 断流术 12()()() 10() 0(0) 18(100) 0(0) 0(0) 0(0) 分流术 1() 1() 1() 2()(50)(50) 1() 2() 2() 分流加断流术 2() 1()() 4() 0(0) 5() 0(0) 2() 0(0) 合计1 11
8、61 表 3术后食管静脉曲张的变化与术式的关系表(例，%)术式 例数 术后食管静脉曲张 消失 改善 未变 加重 断流 10 1()()() 2() 分流 2() 1() 1() 0(0) 断流加分流 4() 1()() 0(0) 合计1 讨论 再出血的原因.断流术后再出血的原因断流不彻底是近期出血的主要原因。贲门周围血管离断术的彻底性在于结扎切断门奇静脉间的全部反常侧支静脉，主要是结扎切断胃短静脉、冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支以及胃后静脉、左膈下静脉，其中高位食管支的结扎切断是手术的关键所在3 。本组 2 例病人分别在首次手术后 2 个月和 3 个月再出血行手术治疗，术中发现 1 例胃后
9、静脉未离断，1 例高位食管支未离断，再手术时分别离断后出血停止，分别随访1 年和 3 年未再出血。断流术后侧支吻合再建立或再通亦为再出血的重要原因。陈钟的动物实验发现肝硬化大鼠断流术后 100d 门奇侧支新生血管已形成4 。我们在再手术中发现，胃底和食管下段与周围组织有广泛粘连者 28 例，粘连组织血供丰富，有的可见曲张静脉，这种现象在术后时间愈长者愈明显，尤以胃底后壁明显，可能与断流造成的胃后壁粗糙面易与腹后壁粘连及术后门静脉压进一步升高使胃壁反常血流增加有关。孟翔凌曾对断流术后再出血者行门静脉造影，发现胃底后壁有迂曲成团的静脉球，并向食管延伸5 。门静脉循环高动力学状态进一步加剧及胃壁血供
10、减少、缺氧致门静脉高压性胃炎的发生也是断流术后出血的原因。陈忠贵报道 49 例门静脉高压上消化道出血者均有食管胃底静脉曲张，但曲张静脉破裂出血者仅占 55%，急性胃粘膜出血占%6 。本组胃镜检查发现有 8 例系门静脉高压性胃炎出血。分流术后再出血的原因分流术后分流口完全栓塞或狭窄为再出血的主要原因。我们对本组 1 例脾肾分流和 1例脾腔分流术后再出血的病例进行了分流口的探查，发现原直径分别为 1cm 和的分流口均已闭塞。.2再出血的治疗.非手术治疗术后首次小量出血，急诊胃镜确诊为急性胃粘膜病变出血者一般可采用非手术疗法。有大量腹水、明显黄疸等表现的肝功能 Child C 级患者可采用非手术疗法
11、止血，内镜下硬化剂注射或/和曲张静脉套扎治疗，有条件者还可行经颈内静脉肝内门体静脉分流。若出血停止，肝功能改善后可改行手术治疗。手术治疗对出血量大影响到循环稳定者，反复多次出血尤其间隔期缩短或出血量增大者，以及再出血伴有静脉曲张进行性加重者，应采用手术治疗。何柏威报道术后远期(大于 1 年) 再出血病例中，出血 2 次以上者占 89%7 。蔡润芝报道采用内科保守疗法的术后再出血病例，复发出血死亡率为%，而采用手术治疗的再出血病例复发出血死亡率为%8 。本组 58 例中术后再出血两次以上者 46 例，占%，非手术治疗组死亡率为 43%(3/7)，手术组死亡率%(9/51)。上述资料提示术后再出血
12、患者反复出血的可能性很大，且非手术治疗死亡率远比再手术治疗者为高，故即使反复小量出血者，亦宜采用手术治疗。本组有 2 例因多次小量出血采用非手术治疗，最后 1 次因大量出血死亡。(1)手术时机的选择本组手术死亡 9 例，其中急诊手术死亡率为%，择期手术死亡率为%(P (2)术式选择单纯脾切除术后再出血者，可行断流术或分流术。脾切除加胃冠状静脉主干结扎、胃腔内曲张静脉缝扎术后的病人胃底食管下段的局部解剖多较清楚，行贲门周围血管离断术一般无多大困难，且止血效果好，对病人打击小，肝血流量增加，有利于改善肝功能，对 Child B，C 级者尤为适宜。但术后再出血率比分流术或断流加分流术者为高是其不足之
13、处。对左上腹解剖结构不清楚或术中分离有困难者可采用肠腔分流或肠系膜下-腔静脉限制性分流，以防分流量过大而致肝性脑病。(3)断流术后再出血的手术选择断流术后胃底食管下段与周围组织粘连紧密，但在横结肠以下区域粘连一般不多，施行肠腔静脉分流或肠系膜下-腔静脉分流较为方便。因此，我们对断流术后再出血的病人首选肠腔分流或肠系膜下-腔静脉分流术。在不能作分流术的情况下仍可再作断流术，但术中一般出血较多，且不适宜于门静脉高压性胃炎的治疗。对断流不彻底者可行再断流加分流术，它能将原来断流不彻底的侧支和新形成的侧支静脉切断，且能有效的降低门静脉压力，防止再出血的发生。经腹多次手术者，腹腔内解剖不清，粘连紧密，以
14、行经胸断流为佳。对门静脉高压性胃炎出血者，不论以前行何种术式均应行分流或断流加分流术，不应单纯行断流术。因为只有降低胃脾区门静脉压才能对曲张静脉引起的出血和胃病变出血均有效。(4)分流术后再出血首选断流术，根据局部解剖、粘连情况可选用贲门周围血管离断术，或联合断流术，或TH 胶冠状静脉栓塞术。如估计经腹手术困难者可行经胸断流术。本组 1 例脾腔分流术后再出血者行贲门周围血管离断术，术后随访 5 年未再出血。如术中发现原分流口闭塞，可在断流的同时加做另一种分流术。总之，要求外科医生熟练掌握各种断流术和分流术，以便能据病人术中的不同情况恰当地选择不同手术方式。参考文献：1黄萃庭.门脉高压合并上消化
15、道出血的处理A.见：黄志强，顾倬云，主编.肝胆胰外科进展M .北京：人民军医出版社，1212蔡景修，黄志强，王敖川，等.肠腔侧侧分流和 H形分流的远期疗效J.中华外科杂志，1989，27(12)：7357373裘法祖.再论断流术治疗门脉高压症并发上消化道大出血J .实用外科杂志， 1990，10(4)：1951964陈钟，陈玉泉，方庆安.门奇断流术后再出血病理机制的实验研究J .中华外科杂志，1990，28(5)：3113125孟翔凌.食道胃底静脉曲张术后再出血的处理J.肝胆外科杂志，1994，2(3)：1881896陈忠贵，付方旺.肝硬变门脉高压上消化道出血病因探讨J .中华内科杂志， 1984，23(12)：7027037何柏威，姚淇，宫天威.门静脉高压症术后再出血的处理J .中华外科杂志， 1990，28(4)：1982008蔡润芝，蔡德友，沈善秀，等.门静脉高压症术后出血再手术治疗体会J.中华外科杂志，1990，28(4)：201205 作者：湖南省常德市第二人民医院普外科
