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1、1缺铁性贫血诊疗路径天津市第三中心医院血液科（2010 年版） 缺铁性贫血（IDA）是体内铁的储存不能满足正常红细胞生成的需要而发生的贫血，形态学表现为小细胞低色素性贫血。缺铁性贫血不是一种疾病，而是疾病的症状，症状与贫血程度和起病的缓急相关。一 、 病 史 、 症 状 、 体 征1 病 史 追 问 ： 注 意 饮 食 习 惯 ： 是 否 有 偏 食 、 膳 食 结 构 不 合 理 、 生 长 发 育 迅 速 而 补 铁 不 足或 异 食 癖 。 是 否 有 消 化 系 统 疾 病 （ 萎 缩 性 胃 炎 、 胃 溃 疡 或 十 二 指 肠 溃 疡 、 痣 、 长期 服 用 阿 司 匹 林 等
2、 ） 、 钩 虫 病 ； 是 否 做 过 胃 肠 手 术 等 ； 男 性 及 绝 经 妇 女 应考 虑 是 否 为 胃 肠 道 肿 瘤 的 首 发 症 状 。 女 性 是 否 有 月 经 过 多 。 2 临 床 症 状 贫 血 的 一 般 表 现 ： 头 晕 、 头 痛 、 面 色 苍 白 、 乏 力 、 易 倦 、 心 悸 、 活 动后 气 短 、 眼 花 及 耳 鸣 等 。 症 状 和 贫 血 严 重 程 度 相 关 。 组 织 缺 铁 的 表 现 ： 儿 童 、 青 少 年 发 育 迟 缓 、 体 力 下 降 ； 智 商 低 、 容易 兴 奋 、 注 意 力 不 集 中 、 烦 躁 、
3、易 怒 或 淡 漠 、 异 食 癖 ； 缺 铁 性 吞 咽 困 难(PlummerVinson 综 合 征 )； 易 感 染 。 原 发 病 表 现 ： 如 黑 便 、 腹 痛 、 消 瘦 、 血 红 蛋 白 尿 等3 体 征除 贫 血 外 貌 外 ， 有 皮 肤 干 燥 皱 缩 ， 毛 发 干 枯 易 脱 落 。 指 甲 薄 平 ， 不 光滑 ， 易 碎 裂 ， 甚 至 呈 匙 状 甲 （ 见 于 长 期 严 重 病 人 ） 。 口 腔 炎 、 舌 炎 。 二 、 辅 助 检 查2(1)血 象 ： 呈 现 典 型 的 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 ， 网 织 红 细 胞 大 多 正 常
4、 或 有 轻度 增 多 ， RDW0.14,白 细 胞 计 数 正 常 或 轻 度 减 少 ， 血 小 板 计 数 高 低 不 一 。 （ 2） 骨 髓 象 ： 呈 现 增 生 活 跃 中 晚 幼 红 细 胞 增 多 。 粒 细 胞 系 统 和 巨 核 细胞 系 统 常 为 正 常 。 核 分 裂 细 胞 多 见 。 骨 髓 涂 片 作 铁 染 色 后 ， 铁 粒 幼 细 胞 极 少或 消 失 ， 细 胞 外 铁 亦 缺 少 。 （ 3） 生 化 检 查 血 清 铁 降 低 ， 总 铁 结 合 力 增 高 ， 转 铁 蛋 白 饱 和 度 降 低 ，以 血 清 铁 和 总 铁 结 合 力 改 变
5、 明 显 ， 血 清 铁 蛋 白 ， 总 铁 结 合 力 的 增 高 表 示 血红 素 的 合 成 有 障 碍 ， 缺 铁 或 铁 利 用 障 碍 时 ， FEP 都 会 增 高 。 三 缺 铁 性 贫 血 的 诊 断 标 准 （ 张 之 南 主 编 血 液 病 诊 断 及 疗 效 指南 第 三 版 ）1. 小 细 胞 低 色 素 贫 血 ： 男 性 Hb8mg/L（ ELISA 法 ） 或2.25mg/L (26.5nmol/L,S D systems) 。9. 铁 剂 治 疗 有 效 。符 合 第 1 条 和 29 条 中 任 何 二 条 以 上 者 可 诊 断 为 缺 铁 性 贫 血 。
6、四 、 缺 铁 性 贫 血 （ IDA） 的 分 期 诊 断1） 缺 铁 （ ID） ， 或 称 潜 在 性 缺 铁 期 。仅 有 体 内 贮 存 铁 的 消 耗 ， 血 清 铁 蛋 白 4 5 g/gHb， 但 血 红 蛋 白 是 正 常 。 3） 缺 铁 性 贫 血 ，红 细 胞 内 血 红 蛋 白 明 显 减 少 ， 呈 现 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 。 血 清 铁 蛋 白4 5 g L 骨 髓 铁 染 色 ，Hb8mg/L（ ELISA 法 ） 或2.25mg/L (26.5nmol/L,S D systems)3 骨 髓 铁 染 色 小 粒 可 染 铁 消 失4 铁 剂 治
7、 疗 有 效 。五 、 鉴 别 诊 断1 慢 性 炎 症 性 贫 血 ： 基 础 病 ； SI、 总 铁 结 合 力 降 低 ， TS 轻 度 低（ 1530%） ， SF 增 高 ， sTfR 低 ， 铁 染 色 外 铁 明 显 过 多 。2 地 中 海 贫 血 ： 有 家 族 史 ， 血 片 可 见 大 量 靶 形 红 细 胞 ， 血 红 蛋 白 A2 增 加 ，SF 及 骨 髓 可 染 铁 增 加 ， SI 和 TS 正 常 或 增 高 。 3 铁 粒 幼 细 胞 性 贫 血 ： SI 与 SF 增 多 ， 总 铁 结 合 力 不 低 ， 可 见 环 形 铁 粒 幼 细胞 15%。4 转
8、 铁 蛋 白 缺 乏 症 ： SI、 SF、 TIBC、 DF、 骨 髓 可 染 铁 均 低附 2 几 种 小 细 胞 低 色 素 性 贫 血 特 点 比 较缺 铁 性 贫 血 铁 粒 幼 细 胞 性 贫 血 海 洋 性 贫 血 慢 性 炎 症 贫 血年 龄 中 青 年 女 性 中 老 年 幼 年 不 定病 因 铁 缺 乏 铁 失 利 用 Hb 异 常 缺 铁 或 失 利 用网 织 红 正 常 （ ） 正 常 （ ） 略 正 常铁 蛋 白 正 常（ ）血 清 铁 总 铁 结 合 力 正 常 未 饱 和 铁 结 合 力 转 铁 蛋 白 饱 和 度 0.15 0.160.3骨 髓 外 铁 铁 粒
9、幼 C 数 环 铁 粒 幼 C15% 血 清 TfR（ nmol） 8 28 正 常六 病 因 诊 断 缺 铁 性 贫 血 可 发 生 于 下 列 几 种 情 况 ； 51、 铁 的 需 要 量 增 加 而 摄 入 不 足在 生 长 快 速 的 婴 幼 儿 、 儿 童 、 月 经 过 多 、 妊 娠 期 或 哺 乳 期 的 妇 女 ， 铁的 需 要 量 增 多 ， 如 果 饮 食 中 缺 少 则 易 致 铁 性 贫 血 。 2、 铁 的 吸 收 不 良胃 肠 疾 患 或 手 术 等 、 3、 失 血失 血 ， 尤 其 是 慢 性 失 血 ， 是 缺 铁 性 贫 血 最 多 见 、 最 重 要
10、的 原 因 。 消 化道 出 血 如 溃 疡 病 、 癌 、 钩 虫 病 、 食 道 静 脉 曲 张 出 血 、 痔 出 血 、 服 用 水 杨 酸 盐 后 发 生 胃 窦 炎 以 及 其 他 可 引 起 慢 性 出 血 的 疾 病 ， 妇 女 月 经 过 多 和 溶 血 性 贫血 伴 含 铁 血 黄 素 尿 或 血 红 蛋 白 尿 等 均 可 引 起 缺 铁 性 贫 血 。七 治 疗1. 去 除 病 因 ：尽 可 能 查 明 病 因 ， 针 对 病 因 治 疗 。 如 ： 治 疗 溃 疡 病 出 血 、 妇 女 月 经 过 多等 。 2. 口 服 铁 剂 ：硫 酸 亚 铁 ， 疗 效 好 ，
11、 经 济 。 用 法 ： 0.3， 3 次 /d， 与 饭 同 时 服 用 ， 如 胃肠 道 症 状 明 显 ， 可 先 给 予 每 天 0.1， 然 后 逐 渐 增 加 剂 量 ， 胃 肠 道 症 状 会 明 显减 轻 。富 马 酸 铁 ： 0.2， 口 服 ， 3 次 /d； 福 乃 得 ： 1 片 口 服 ， 1 次 /d； 速 力 菲 ：0.1， 口 服 ， 2 次 /d。力 蜚 能 （ 多 糖 铁 复 合 物 胶 囊 ） 0.15g， qd， 一 次 一 粒 ， 消 化 道 副 作 用 小 ，无 胃 肠 道 刺 激 。服 药 时 忌 咖 啡 、 茶 ， 奶 制 品 。3. 注 射 铁
12、 剂 ：适 应 证 ： （ 1） 口 服 铁 不 能 耐 受 ； （ 2） 失 血 过 快 ， 用 口 服 铁 不 能 补 偿 ； （ 3） 溃 疡 性 结 肠 炎 或 局 限 性 结 肠 炎 病 人 经 口 服 铁 治 疗 无 效 ； （ 4） 不 能 从 胃 肠 道 吸 收 铁 剂 者 ， 如 胃 肠 道 手 术 病 人 、 慢 性 腹 泻 、 脂 肪痢 等 。用 法 ： 纠 正 贫 血 并 恢 复 贮 存 铁 的 总 剂 量 计 算 公 式 ：补 铁 量 （ mg） 150 病 人 的 血 红 蛋 白 （ g/L） 体 重 （ kg） 3。6注 意 静 脉 给 药 前 应 作 敏 感 试
13、 验 ， 呼 吸 循 环 等 一 般 条 件 差 者 禁 止 注 射 铁 剂 。右 旋 糖 酐 铁 ： 100mg /d， 深 部 肌 肉 注 射 或 静 点 （ 首 剂 50mg， 观 察 有 无过 敏 反 应 ） 。蔗 糖 铁 100mg/d,静 脉 点 滴 ， 也 有 过 敏 报 道 ， 首 次 缓 慢 ， 观 察 有 无 不 良反 应 。4 辅 助 治 疗 ： 加 强 营 养 ， 增 加 含 铁 丰 富 的 食 品 。 贫 血 者 日 常 饮 食 中 应 注 意 多 吃 富 含 高 蛋 白 、 维 生 素 B 和 维 生 素 C 的 食品 及 含 铁 丰 富 的 饮 食 。 有 益 的 水 果 有 苹 果 、 大 枣 、 荔 枝 、 香 蕉 等 。 此 外 还 应多 食 用 黑 木 耳 、 香 菇 、 黑 豆 、 芝 麻 等 食 品 ， 益 于 补 养 生 血 。5 输 血 ： 参 考 临 床 用 血 规 范八 疗 效 观 察 指 标1 网 织 红 细 胞2 血 红 蛋 白3 铁 代 谢
