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1、舒 张 性 心 力 衰 竭 （ diastolicheartfailure， DHF） 是 指 在 心 室 收 缩 功 能 正常 的 情 况 下 ， 由 于 心 室 舒 张 不 良 （ 心 室 顺 应 性 减 退 和 充 盈 障 碍 ） 使 左 室 舒 张末 压 （ LVEDP） 升 高 ， 而 致 肺 淤 血 。 它 主 要 见 于 心 室 肥 厚 如 高 血 压 和 肥 厚 性心 肌 病 时 ， 这 一 类 病 变 将 明 显 影 心 室 的 充 盈 压 ， 当 左 室 舒 张 末 压 过 高 时 ， 肺循 环 出 现 高 压 和 淤 血 ， 即 舒 张 性 心 功 能 不 全 ， 此 时
2、 心 肌 的 收 缩 功 能 尚 可 保 持较 好 ， 心 脏 射 血 分 数 正 常 ， 故 又 称 为 LVEF 正 常 （ 代 偿 ） 的 心 力 衰 竭 1。舒 张 性 心 力 衰 竭 受 到 广 泛 重 视 和 较 为 深 入 的 研 究 。 与 心 肌 张 力 发 生 和 缩 短受 损 所 致 的 收 缩 性 心 力 衰 竭 不 同 ， 舒 张 性 心 力 衰 竭 系 心 室 充 盈 异 常 所 致 。 这是 由 于 心 脏 通 过 有 效 收 缩 、 实 现 射 血 功 能 的 过 程 中 ， 心 室 必 须 具 有 良 好 的 充盈 性 能 ， 使 其 容 量 、 压 力 很
3、快 恢 复 至 收 缩 前 状 态 。 而 且 ， 心 脏 功 能 的 完 成 不仅 依 赖 左 右 心 室 的 收 缩 与 舒 张 ， 同 样 有 赖 于 左 右 心 房 的 收 缩 与 舒 张 。 只 有 依赖 这 种 由 心 房 、 心 室 共 同 协 调 参 与 的 心 脏 舒 缩 活 动 ， 心 脏 的 射 血 功 能 才 能 得以 很 好 的 完 成 。 因 此 ， 从 广 义 上 讲 ， 病 理 状 态 下 的 舒 张 性 心 力 衰 竭 应 包 括 左右 心 房 、 左 右 心 室 的 舒 张 功 能 衰 竭 。 由 于 左 心 室 在 整 个 心 脏 机 械 活 动 中 承
4、受的 压 力 负 荷 最 高 ， 做 工 最 大 ， 受 损 机 会 最 多 。 症 状 体 征 症 状 单 纯 或 早 期 舒 张 性 心 力 衰 竭 可 能 仅 表 现 为 肺 淤 血 症 状 如 静 息 或劳 力 性 呼 吸 困 难 。 合 并 收 缩 性 心 力 衰 竭 或 持 久 性 舒 张 性 心 力 衰 竭 患 者 均 可 出现 心 力 衰 竭 的 症 状 ， 既 有 呼 吸 困 难 、 气 急 等 左 心 衰 竭 症 状 ， 又 有 腹 胀 、 尿 少及 双 下 肢 水 肿 等 右 心 衰 竭 表 现 。 后 者 是 由 于 有 心 室 舒 张 功 能 障 碍 和 交 感 神经
5、 系 统 、 肾 素 -血 管 紧 张 素 -醛 固 酮 系 统 活 性 增 加 ， 导 致 水 钠 潴 留 ， 进 一 步 加重 肺 循 环 淤 血 和 呈 现 体 循 环 淤 血 的 表 现 。 舒 张 性 心 力 衰 竭 症 状 酷 似 收 缩 性 心力 衰 竭 症 状 ， 二 者 出 现 的 几 率 相 似 ， 有 时 在 临 床 上 较 难 鉴 别 。 体 征 单 纯 或 早 期 舒 张 性 心 力 衰 竭 的 特 征 性 体 征 并 不 多 ， 双 肺 呼 吸 音 可减 弱 ， 闻 及 肺 部 水 泡 音 ； 心 浊 音 界 常 无 扩 大 ， 可 闻 及 舒 张 期 奔 马 律
6、。 但 它 们往 往 与 原 发 心 脏 病 体 征 并 存 ， 如 高 血 压 心 脏 病 所 致 的 舒 张 性 心 力 衰 竭 可 有 心尖 搏 动 增 强 、 心 尖 部 可 闻 及 收 缩 期 杂 音 、 主 动 脉 瓣 第 二 音 亢 进 ； 梗 阻 性 肥厚 型 心 肌 病 可 在 胸 骨 左 缘 第 四 肋 间 闻 及 较 粗 糙 的 收 缩 期 杂 音 ； 主 动 脉 瓣 狭 窄可 在 主 动 脉 瓣 第 一 听 诊 区 闻 及 较 响 的 收 缩 期 杂 音 ； 缺 血 性 心 脏 病 可 能 伴 有心 尖 部 第 一 心 音 低 钝 、 病 理 性 第 三 心 音 等 。
7、 合 并 存 在 收 缩 性 心 力 衰 竭 或 持 久性 舒 张 性 心 力 衰 竭 ， 其 体 征 与 典 型 的 充 血 性 心 力 衰 竭 无 异 ， 主 要 是 左 、 右 心衰 竭 体 征 加 原 发 心 脏 病 体 征 ， 仔 细 体 检 便 可 发 现 。 疾 病 病 因引 起 单 纯 性 左 室 舒 张 性 心 力 衰 竭 的 病 因 一 般 可 分 为 4 类 ： 影 响 左 室 松 弛 性 能 的 疾 病 ： 如 高 血 压 性 心 脏 病 、 肥 厚 型 心 肌 病 、 主动 脉 瓣 狭 窄 、 缺 血 性 心 脏 病 、 老 年 人 心 脏 病 和 糖 尿 病 。 影
8、 响 左 室 僵 硬 度 的 疾 病 ： 如 心 肌 淀 粉 样 变 性 、 血 色 素 沉 着 症 、 限 制型 心 肌 病 、 心 肌 间 质 纤 维 化 和 心 内 膜 纤 维 化 。 影 响 心 室 间 相 互 作 用 的 疾 病 ： 如 右 室 容 量 负 荷 增 加 （ 房 间 隔 缺 损 ） 、右 室 压 力 负 荷 增 加 （ 肺 动 脉 高 压 ） 及 急 性 右 室 扩 张 （ 如 急 性 三 尖 瓣 反 流 、 右室 梗 死 、 急 性 肺 动 脉 栓 塞 等 ） 。 影 响 左 室 充 盈 的 疾 病 ： 如 缩 窄 性 心 包 炎 、 大 量 心 包 积 液 和 心
9、包 填 塞 以及 快 速 性 室 性 心 动 过 速 等 （ 由 于 这 类 疾 病 中 的 左 室 本 身 舒 张 功 能 并 无 异 常 ，故 有 人 对 此 能 否 作 为 舒 张 性 心 力 衰 竭 的 病 因 还 持 有 异 议 ） 。 最 常 见 引 起 左 室舒 张 性 心 力 衰 竭 的 疾 病 做 一 介 绍 ： 高 血 压 高 血 压 是 引 起 舒 张 性 心 力 衰 竭 主 要 的 危 险 因 素 之 一 。 25%无 症状 高 血 压 患 者 存 在 舒 张 功 能 障 碍 ， 90%有 左 室 肥 厚 的 高 血 压 患 者 存 在 舒 张 功能 障 碍 。 临 床
10、 研 究 显 示 这 部 分 患 者 多 为 舒 张 早 期 心 室 充 盈 受 损 。 心 房 代 偿 ，舒 张 晚 期 心 室 充 盈 增 强 。 患 者 舒 张 早 期 充 盈 受 损 通 常 与 后 负 荷 增 加 及 心 室 重量 增 加 有 关 。 高 血 压 患 者 舒 张 功 能 受 损 涉 及 多 种 机 制 ： 心 室 弛 缓 异 常 ： 高 血 压 患 者 未 出 现 心 脏 结 构 异 常 前 即 可 有 舒 张 功 能 障碍 ， 多 为 心 肌 细 胞 功 能 障 碍 导 致 等 容 弛 缓 异 常 。 等 容 弛 缓 异 常 使 等 容 弛 缓 时间 延 长 ， 左
11、 室 压 力 下 降 缓 慢 ， 舒 张 早 期 心 室 充 盈 减 少 ， 心 房 充 盈 代 偿 性 增 多 。此 外 高 血 压 心 肌 肥 厚 严 重 时 ， 即 使 没 有 冠 状 动 脉 异 常 也 可 有 心 内 膜 下 心 肌 缺血 加 重 损 害 心 室 舒 张 功 能 。 当 有 室 内 差 异 传 导 或 束 支 传 导 阻 滞 时 ， 心 室 的 不均 一 性 也 将 减 少 心 室 弛 缓 率 。 心 肌 僵 硬 度 增 加 ： 左 心 室 肥 厚 是 血 压 升 高 心 脏 后 负 荷 增 加 的 代 偿 性 表现 。 增 高 的 后 负 荷 可 通 过 直 接 机
12、 械 刺 激 及 神 经 内 分 泌 途 径 如 Ang 促 进 心肌 细 胞 生 长 及 表 型 改 变 ， 胶 原 产 生 ， 最 终 使 心 室 重 量 增 加 ， 心 肌 僵 硬 度 增 高 ，舒 张 功 能 障 碍 。 高 血 压 患 者 可 由 单 纯 的 舒 张 功 能 障 碍 发 展 成 为 收 缩 功 能 障 碍 。高 血 压 患 者 心 房 由 代 偿 发 展 至 失 代 偿 常 发 生 心 房 扩 大 、 心 房 收 缩 功 能 下 降 及心 房 纤 颤 。 心 房 收 缩 充 盈 占 总 充 盈 量 约 40%， 心 房 失 代 偿 将 促 进 心 室 舒 张 功能 障
13、 碍 向 典 型 心 力 衰 竭 发 展 。 高 血 压 患 者 病 情 发 展 一 般 经 历 几 个 阶 段 ： 无 症 状 ， 但 有 舒 张 期 充 盈 异 常 ； 有 症 状 ， 充 盈 压 升 高 ， 尽 管 收 缩 功 能 正 常 仍 有 肺 充 血 症 状 体 征 ； 左 室 充 盈 不 足 导 致 心 排 出 量 下 降 ； 逐 步 发 展 至 收 缩 和 舒 张 功 能 障 碍 ， 表 现 为 充 血 性 心 力 衰 竭 。 肥 厚 型 心 肌 病 肥 厚 型 心 肌 病 被 认 为 是 舒 张 型 心 力 衰 竭 的 原 型 。 左 心 室肥 厚 程 度 与 最 大 舒
14、张 期 充 盈 密 切 相 关 ， 此 外 还 受 心 室 腔 几 何 构 型 （ 室 壁 厚 度/直 径 比 增 加 ） 、 心 肌 缺 血 及 纤 维 化 等 因 素 影 响 。 心 肌 肥 厚 、 心 肌 排 列 紊 乱 、心 肌 间 质 纤 维 化 使 心 脏 僵 硬 度 增 加 。 而 肥 厚 型 心 肌 病 患 者 心 肌 弛 缓 障 碍 与 下列 因 素 有 关 ： 舒 张 早 期 压 力 阶 差 及 收 缩 负 荷 的 改 变 ； 原 发 及 继 发 于 心 肌 缺 血 的 钙 超 负 荷 ； 即 使 左 室 是 轻 中 度 肥 厚 的 病 患 者 也 可 有 短 暂 的 局
15、部 运 动 不 均 一 。 冠 状 动 脉 疾 病 ： 90%冠 状 动 脉 疾 病 患 者 存 在 舒 张 功 能 障 碍 。 各 种 形 式的 心 肌 缺 血 通 过 多 种 机 制 损 害 心 脏 舒 张 功 能 及 充 盈 。 心 绞 痛 患 者 心 肌 缺 血 是发 作 性 及 可 逆 性 的 ， 伴 随 有 心 绞 痛 的 发 作 ， 存 在 可 逆 性 心 室 舒 张 功 能 障 碍 ，导 致 左 心 室 舒 张 压 升 高 及 呼 吸 困 难 。 实 验 模 型 证 实 其 发 生 机 制 主 要 是 心 肌 弛缓 功 能 受 损 。 心 肌 缺 血 能 量 供 应 障 碍 ，
16、 ATP 产 生 障 碍 导 致 ： 舒 张 期 Ca2+浓 度 增 加 ； 形 成 可 逆 性 的 紧 密 结 合 体 ； 局 部 不 均 一 性 暂 时 的 增 加 。 心 肌 缺 血 最 早 表 现 为 舒 张 功 能 障 碍 ， 只 有持 续 的 缺 血 并 导 致 局 部 室 壁 运 动 障 碍 ， 才 引 起 收 缩 功 能 障 碍 。 大 约 60%急性 心 肌 梗 死 患 者 有 舒 张 功 能 障 碍 。 舒 张 功 能 障 碍 是 急 性 心 肌 梗 死 最 早 改 变 ，表 现 为 舒 张 期 压 力 -容 量 曲 线 向 上 、 向 右 移 位 ， 其 中 40%表 现 为 弛 缓 功 能 障碍 ， 25%表 现 为 限 制 型 舒 张 功 能 障 碍 。 其 发 生 可 能 与 下 列 因 素 有 关 ： 心 肌 细胞 钙 超 负 荷 ， 心 室 松 弛 延 缓 且 不 完 全 ， 心 房 或
