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1、质子照射治疗颅底脊索瘤 3 1 例临床分析质子照射治疗颅底脊索瘤 3 1 例临床分析作者：陈继锁，杨玉霞，胡祥华，赵俊，陈庆摘要：目的探讨质子照射治疗颅底脊索瘤的疗效及安全性。方法利用质子加速器行质子照射治疗颅底脊索瘤患者 31 例，照射野参考 cT 及 MR 影像学检查所见，包括肿瘤瘤床边缘外 35 mm，行常规分割 2 Gy/次/d，总剂量为边缘50.480 Gy(平均 70.3 CGy)。随访 12-48 个月(平均 27.6 个月)，记录 I 临床症状变化及复发情况;每 3 个月复查一次 MR，记录肿瘤体积变化、复发情况及3 年控制率、存活率。结果治疗后所有患者均未出现新的颅神经受损症
2、状，治疗后 6 个月 29 例头痛、头晕、眼球活动障碍、视力下降、声音嘶哑、吞咽呛咳等症状明显缓解;治疗后 12 个月另 2 例上述临床症状亦得到改善;无明显并发症发生。治疗后 6 个月，复查 MR 示 23 例肿瘤明显缩小(50%)，5 例轻度缩小(25%一 50%);治疗 12 个月后全部患者的肿瘤均明显缩小，治疗后 3 a 有 5 例肿瘤复发;肿瘤 3 年控制率为 87.1%，存活率为 92.2%。结论质子照射治疗颅底脊索瘤疗效好、安全性高，尤适用于手术后残留及经放射治疗的脊索瘤;治疗后应密切随访，注意防治复发。关键词：质子照射;颅底脊索瘤脊索瘤是由胚胎残存脊索发生的肿瘤，位于中线骨骼部
3、位、经蝶枕区至骶尾部的任何轴向位置均可发生，约 35%发生于颅底斜坡。其特点为低度恶性、生长慢，以侵袭性局部生长为主，常有溶骨性破坏，肿瘤常较大且易累及周围颅神经，使大动脉移位或包绕并侵及海绵窦，手术很难彻底切除，且术后极易复发。以往常规放疗虽可延长生存期，但多数患者是以牺牲部分神经功能为代价的。质子照射为脊索瘤的治疗提供了一个新的方法，但目前国内应用较少。2004 年 112008 年 1 1 月，我们采用质子照射治疗颅底脊索瘤 31 例，效果满意。现报告如下。1 资料与方法1.1 临床资料 本组 3l 侧颅底脊索瘤患者，男 18 例，女 13 例;年龄2058 岁，平均 41.6 岁。临床
4、表现为头痛 16 例，复视 17 例，眼球活动障碍16 例(其中动眼神经麻痹 7 例，外展神经麻痹 6 例，动眼、滑车、外展神经均麻痹 3 例)，视力下降 15 例(其中失明 3 例)，面听神经功能障碍 8 例，声音嘶哑、吞咽呛咳等尾组颅神经功能障碍 3 例，运动障碍 2 例。25 例曾行开颅手术并确诊(其中 1 次手术 15 例、2 次手术 6 例、3 次手术 4 例)，另 6 例未行开颅手术者经活检证实为脊索瘤;20 例入组前 1848 个月曾行常规放射治疗，放疗总剂量为 5060 Gy。1.2 治疗方法 均采用比利时 IBM PROTEUS 235 质子治疗系统、美国Varian 公司
5、Polaris Proton Plan. ning System-Polaris 质子计划系统及瑞士 Varian 公司研制的患者管理系统。患者佩戴用面膜固定的分次治疗定位头环，用 16 排螺旋 CT 及 MR 对头颅进行层厚为 2 mm 的无间隔扫描。扫描数据通过局域网传输到治疗计划系统工作站，物理师将 CT 及 MR 图像进行融合以便更加清晰的显示肿瘤及周围的正常结构。临床医生和物理师共同设计治疗计划，根据治疗计划用质子治疗系统进行分次治疗。患者均行局部照射，根据具体情况给予 23 个射野，照射野参考 CT 及 MR 影像学检查所见，包括肿瘤瘤床边缘外35 mm，行常规分割 2 Gy/次/
6、d，总剂量为边缘 50.480 Gy(平均 70.3 CGy)。1.3 随访观察 所有患者均获得 1248 个月(平均 27.6 个月)随访，记录临床症状变化及并发症发生情况;每 3 个月复查一次 MR，记录肿瘤体积变化、复发情况及 3 年控制率、存活率。2 结果2.1 临床症状及并发症发生情况 质子照射治疗后所有患者均未出现新的颅神经受损症状，治疗后 6 个月 29 例头痛、头晕、眼球活动障碍、视力下降、声音嘶哑、吞咽呛咳等症状明显缓解;治疗后 12 个月另 2 例上述临床症状亦得到改善;无明显并发症发生。2.2 肿瘤体积变化、复发情况及 3 年控制率、存活率 质子照射治疗后 6 个月，复查
7、 MR 示 23 例肿瘤明显缩小(50%)，5 例轻度缩小(25%50%);治疗 12个月后全部患者的肿瘤均明显缩小，治疗后 3 a 有 5 例肿瘤复发;肿瘤 3 年控制率为 87.1%，存活率为 92.2%。3 讨论脊索瘤为少见肿瘤，源于骨骼轴上残留的脊索组织，约 1/3 发生于颅底。在所有颅内肿瘤中颅底脊索瘤不足 1%，约占所有原发颅底病变的 6%。脊索瘤可发生于任何年龄，尤以 40 岁左右多见;男女比例为 1.5：1。颅底脊索瘤分为三个亚型，即普通型、软骨样和低分化型，其中普通型脊索瘤占 70%90%，生长缓慢，质地软，黏液丰富;软骨样脊索瘤占 5%15%，组织学表现更为良性，有较长生存
8、期;低分化型脊索瘤占 10%一 20%，恶性程度高，手术后常很快复发，生存期亦短。本组脊索瘤多数手术病理未进行亚分型，仅个别病例行进一步组织学检查。未经治疗的斜坡脊索瘤的自然病史极不乐观，平均生存期不足 1 年或发生症状后 28 个月。手术切除较大的颅底脊索瘤仍是目前主要的治疗方法，通常手术可缓解症状、明确诊断。与不全切除或活检相比，肿瘤全切除可降低局部复发，但过分强调肿瘤全切除可引起更多的手术并发症12 J。各家报道的全切除或近全切除率为 57.6%78%，亦有报道全切除率为 25.3%45.3%。脊索瘤患者术后 5 年和 10 年的生存率分别为 13%一 51%和 18%35%。 以往认为
9、对手术后残存的肿瘤给予 5060 Gy 的常规放疗，可减少局部复发的风险。但由于脊索瘤细胞多呈大囊泡样，细胞核小、分裂相少的病理组织学特点使其对常规放疗并不敏感，经 5060 GY 的常规放疗后常在 23 a 复发;而大剂量放疗有较高的致残率3 J。立体定向放射外科治疗更适合这种很少向远处转移的肿瘤，其中伽玛刀放射外科治疗能精确定位，使肿瘤吸收较高剂量的放射线，而最大限度保护肿瘤周围正常组织的功能，显著降低致残率;且治疗方法简便，可减少患者压力。2005 年两个中心(Krishnan 组 H129 例和 Feigl组 p1 13 例)专门报道了伽玛刀治疗脊索瘤的情况，其肿瘤平均体积 9.714
10、.4 cm3，在 50%的等剂量曲线下肿瘤周边平均剂量 1518 Gy，平均随访时间1757.6 个月。最长随访的 Krishnan 组 2 年和 5 年的实际肿瘤控制率分别为89%和 32%。国内刘阿力等。61 报道， 28 例术后残存或复发脊索瘤患者经伽玛刀治疗后临床症状、体征好转或平稳 21 例(75%);患者 3 年和 5 年的实际肿瘤控制率为 64.2%和 21.4%，总生存率为 90.9%和 75.8%。上述作者一致认为伽玛刀对手术后残存的脊索瘤有一定疗效，且对小体积肿瘤效果更好。过高剂量放射线可使并发症的发生机率增大，尤其在那些有过常规分次放疗史的病例中。故肿瘤直径18 Gy 的
11、有效照射剂量;肿瘤直径3.5 cm 或重要结构受压时，只有降低治疗剂量才不至于产生严重的后遗症，但治疗效果同时显著降低。质子治疗系统有其独特的物理学特性，射线可被控制在不同深度产生一个动态的 Bragg 峰，从而使局部达到更大剂量来控制颅底肿瘤。质子与光子的剂量曲线对比显示，质子治疗时肿瘤后方的剂量迅速下降，即使肿瘤受到很大剂量照射时后方的正常组织也不会受到损伤。文献报道，质子放射治疗脊索瘤 3年的肿瘤局部控制率为 81。3%L7 J，5 年肿瘤局部控制率为 75%82.5%。2008年 1 月，两个独立的研究机构对质子治疗颅底脊索瘤的数据进行了系统回顾，同时与其他放射治疗技术(包括传统的放疗
12、、离子治疗、分次立体定向放射治疗及放射外科治疗)进行了对比，结果放射治疗被证实是术后控制肿瘤复发最有效的方法。特别是重粒子放射治疗出现后，质子放射治疗已经显示出优于传统光子放射治疗的疗效，且最长 10 a 的随访结果显示很少有患者发生与高剂量照射有关的并发症坤 J。本研究显示，质子放射治疗后 31 例患者的 3 年肿瘤局部控制率达 87.1%。可能机制：肿瘤与脑干及视神经等重要结构距离大于 1 cm 时，治疗剂量可达 7 0008 000 CGy，脑干及视神经等重要结构受到的照射剂量则25 cm3 有关。本组治疗后 3 a 有 5 例肿瘤复发。其原因可能如下：脊索瘤本身特性;肿瘤体积过大;已经过一次放射治疗者在行质子照射治疗时剂量偏低(5 例复发者质子照射治疗时剂量均5 000 CGy)。此提示对射线敏感的脊索瘤同样也存在易复发的风险，临床应注意严密随诊，在肿瘤缩小时可安全补加剂量;肿瘤一旦向靶区外生长应及时再治疗。综上所述，质子照射治疗颅底脊索瘤疗效好、安全性高，尤适用于手术后残留及经放射治疗的脊索瘤;治疗后应密切随访，注意防治复发。
