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1、1中医儿科学第一节 咳嗽一 概述咳嗽是肺部疾患中一个常见症状，多见于 3 岁以下婴幼儿，好发于冬春季节。咳嗽是肺经本症，无论外感，内伤所致的肺失宣肃，壅遏不宣，皆可发生咳嗽。咳和嗽在含义上是不同的，有声无痰为咳，病在肺；有痰无声为嗽，病在脾。 病机式要 “咳嗽谓有声有痰，因肺气受伤动乎脾湿而然也；咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也。嗽谓无声而有痰也。 ”然而咳与嗽临床上往往同时出现，故称“咳嗽”。小儿临床一般以外感咳嗽多见。古代文献中的“百 zui 嗽”（乳嗽，奶嗽，胎嗽）是指乳儿出生百日内患咳嗽，气喘，气急，痰涎雍盛等症，除包括一般咳嗽外，还包括了新生儿肺炎等疾病。古人认为是胎毒，为难治症。本篇
2、讨论范围是以咳嗽为主的病证，他病兼见咳嗽不在本篇讨论范围内（肺痈，肺痿，痰饮）二 病因病理历代文献有关小儿咳嗽的病因论述甚多。 幼科指掌中记载：“小儿之嗽有五，须考有痰无痰，有热无热，宜分表里，未可攻嗽。有风热之嗽，七情之嗽，虚嗽，寒嗽，饮食伤脾之嗽。 ”元活幼心书指出：“咳嗽者，因有数类。但分冷热虚实，随证疏解。初中时未有不因感冒而伤于肺。 ”又曰：“有脾虚亦能作嗽。当投补剂。 ”幼幼集成论咳嗽说：“大抵咳嗽属肺脾者居多，以肺主气，脾主痰故也。 ”还指出：“在小儿由风寒乳食不慎而致病者，尤多矣。 ”清代医学心悟把咳嗽的原因明确地分外感与内伤， “六淫之邪，自外击则鸣”“ 饮食炙煿之火，自内攻
3、之则亦鸣。 ”由此可见，咳嗽的病因主要是外感和内伤两类，所涉及的脏器主要与肺脾二经有关。（1）小儿形气未充，肌肤柔弱，卫外功能较差，易感外邪。外邪自口鼻皮毛而入，首犯肺卫，致宣降失常。肺中津液不能象雾露一样滋润皮毛，灌溉全身，津液就化为痰液。肺气失去清肃，肺气的出入升降就不正常，使气上而不下，逆而不收，发生肺气上逆而咳嗽。（2）外感咳嗽日久，耗伤正气。使肺阴或肺气虚弱不足，肺的清肃功能难以恢复，咳嗽反复不已，愈伤正气，可形成内伤咳嗽。（3）脾胃虚弱的人，饮食入胃，不能化为精微输布全身，就成为停饮痰湿之邪，也就是脾虚生痰，上贮于肺，引起肺失宣肃而咳嗽；痰湿之邪，从热化，就成为痰热；脾阳素虚的人，
4、痰从寒化，就成为痰饮。（4）脾虚多痰者，由于诱发外邪，引动痰浊，痰浊犯肺。肺失宣肃而咳嗽（内伤兼外感）日久耗伤，形成内伤咳嗽。又因脾虚体弱，易感外邪，形成恶性循环。口鼻、皮毛壅于气道外邪肺卫（司呼吸，外合皮毛）肺失宣散津化为痰肺气上逆（风寒、风热）外感咳嗽易感外邪化热日久肺气生冷水谷化热痰热肺失宣降伤正肺阴脾胃虚弱脾失健运痰湿内生犯肺咳嗽诱引积食酿痰脾阳虚 痰饮（内伤）发动外痰邪浊日久伤气、伤阴2上犯于肺肺失宣肃咳嗽（内伤兼外感）三 诊断与鉴别诊断 1 以咳嗽为主要症状，多继发于感冒之后，常因气候变化而发作。2 肺部听诊，两肺呼吸音粗糙或有少许干罗音3 X 线检查，肺纹理增粗。鉴别诊断 1 顿
5、咳 以阵发性痉挛性咳嗽为主证，咳闭呕吐痰涎伴鸡鸣样回声。进行性加重，入暮尤甚。2 肺炎喘嗽 以发热，咳嗽，气急，鼻煽为主证。肺部听诊有细湿罗音。胸部X 线检查可见斑片状阴影。四 辨证论治钱乙论咳嗽的辨证施治，把咳嗽分为虚和实。其中肺实见面赤，身热，用葶苈丸下之；咳久肺虚伤阴，用阿胶散补之；冬天的伤风咳嗽，是风从肺*而入，用麻黄汤；肺盛咳嗽，面肿用泻白散。他说：“治嗽大法，盛即下之，久即补之。 ”后来小儿卫生总微论方在钱乙的两句话后面加上一句“风则散之”医学心悟认为“肺为娇脏而外主皮毛，最易受邪，不行表散则邪气留连而不解。”如果是“妄用清凉酸涩之剂，未免闭门留寇。 ”创制了“止嗽散” 一方，并根
6、据寒热虚实的不同进行加减治疗，至今有很重要的临床意义。幼幼集成治疗咳嗽立“修败毒散”为“ 咳门第一神方 ”。曰“ 凡有咳嗽，无论内伤饮食，外感风寒，夹湿夹毒，不拘男妇大小，胸紧气急，咽痛口苦，痰不相应，即用此方外散之。”本病有寒热虚实不同，发病有轻重缓急，年龄体质不同，临床必须辨别清楚。临床辨证要点及治疗用药也各有差异。（1）外感咳嗽起病急，病程短，伴表证多属实。治法以祛邪为主。药宜动不已静，药味宜辛，苦温可开泄肺气。药静则使外邪留恋不解。（2）内伤咳嗽发病多缓，病程专，可实可虚，然虚者多。故治疗不宜用香窜耗气之品。虚症者宜扶正或治疗他脏。（3）外感治不如法，可以酿成内伤。内伤又有外感诱发致病
7、情加重恶化。（4）肺热多由外感郁而不解，化热化火灼痰阻肺。而肝气郁滞化火伤肺而成咳嗽少见。因小儿阳常有余 ，阴虚燥咳包括感受秋令燥邪或肺热咳嗽日久伤阴而致。 治疗原则：治疗原则为宣肺定喘，清热化痰。若痰多雍盛者，首先降气涤痰；憋喘严重者，治以平喘利气；气滞血瘀者，治以活血化瘀；病久气阴耗伤者，治以补气养阴，助正达邪；出现变证者，随证施治。六 分型证治（一）外感咳嗽1 风寒咳嗽：症状： 外感初起表寒症：发热轻，恶寒重，鼻塞流清涕，全身酸痛，舌苔薄白，脉浮紧风寒外束，腠理闭塞，咳嗽喉痒，痰白稀薄寒邪犯肺，肺气不宣。治法：散寒宣肺方药：杏苏散温病条辨 前胡，苏叶散风寒杏仁，桔梗，枳壳宣肺止咳半夏，云
8、苓，橘皮止咳化痰甘草，姜，枣调营血3加减：（1）表寒重：加麻黄（2）咳重：加炒杏仁（3）痰多：加橘红，半夏（4）风寒兼湿，肢体沉重，苔白腻：加羌活，厚朴（5）头痛：白芷，白蔓子2 风热咳嗽症状：咳嗽不爽，痰黄粘稠风热犯肺，热邪灼津口渴，咽痛咽为肺之通道，热伤津发热微汗出，鼻流浊涕，舌红苔薄黄，脉浮数风热在表治则：疏风肃肺方药：桑菊饮温病条辨桑叶，菊花，薄荷，连翘辛凉透表，疏散风热杏仁，桔梗，甘草宣肺止咳芦根清热生津此方宣肺以散上受之风，透卫以清在表之热。不要一见咳嗽风热就投苦寒重剂。应该轻轻透达之机。吴鞠通“治上焦如羽。 ”肺为清肃之脏，苦可降，辛凉则平。加减；（1）口渴重石膏，花粉，重用芦根
9、（2）咽痛牛子，射干，玄参（3）肺热重，苔黄厚腻黄芩（4）咳嗽重前胡，炙杷叶（5）痰多瓜蒌，贝母（6）风热兼湿加半夏，云苓，苡米（二）内伤咳嗽：1 痰热咳嗽食积蕴热，炼液成痰，上乘于肺，外邪入里化热，灼津成痰症状：咳嗽痰多，粘稠难咯，面红唇赤或鼻衄，口渴，烦躁，便干溲赤，舌红苔黄，脉滑数。治法：清肺化痰方药：清金化痰汤加减桑白皮，山栀，黄芩清泻肺热知母，浙贝，瓜蒌，桔梗清肺化痰利咽葶苈，车前泻肺行水加减（1）痰多选用海浮石，贝母，天竺黄，胆南星，竹沥清热化痰（2）咳引胸胁胀满枳实，柴胡，宽胸理气2 痰湿咳嗽素体虚胖湿盛，聚湿为痰，痰浊上渍于肺。症状：咳嗽痰多，色白清稀，胸闷纳呆，神乏疲倦，口不
10、渴舌淡红苔白腻，脉滑。治法：化痰燥湿方药：二陈汤和剂局方 （原方有生姜，乌梅今多不用）（陈皮，半夏为主药，两味贵在陈久，故称二陈）半夏体滑性燥，燥湿化痰，和胃止呕。陈皮理气化痰，和胃健脾。气顺则痰降，气化则痰化，健脾化湿，湿去痰消。云苓，甘草调脾运湿，脾能健运，痰湿渐化，咳嗽可愈。加减：（1）夹食作咳神曲，麦芽，山楂，运脾消食。（2）胸闷不适枳壳，苏梗，宽中理气（3）痰郁化热，咳吐黄痰，苔黄腻黄芩，瓜蒌，车前，苡仁4（或用泻白散加化痰药）清金化痰汤统旨方黄芩，山栀，桑白皮，知母，瓜蒌仁，贝母，麦冬，桔梗，甘草，橘红，茯苓（4）寒痰不化白芥子，生姜（豁痰利气散结，辛温散寒）制南星（苦、温）3 阴
11、虚燥咳感受秋燥之邪或久咳伤及肺阴症状：干咳无痰或痰少难咯，口鼻咽干（胃津伤，燥盛则干）或咳痰带血（虚火灼伤肺络）舌红少苔，脉细数。治法：滋阴润燥方药：沙参麦冬汤加减沙参，麦冬，花粉，玉竹清养肺胃桑叶清宣肺燥，疏达肺络炙杷叶，川贝泻肺气，化痰止咳加减：（1）痰中带血者白茅根，藕节，阿胶（2）痰稠不易吐瓜蒌（3）咳重炒杏仁，炙百部（润燥下气，宣肺止咳）（4）颧红低热地骨皮，青蒿4 气虚咳嗽咳久，伤及正气，肺脾两虚症状：咳嗽反复不已，咳痰清稀，咳而无力，气短自汗（肺气虚） ，面色恍白，体倦懒言，（脾气虚）畏寒喜温，舌淡脉细弱。治法：健脾益气方药：人参五味子加减四君健脾益气，陈皮，半夏化痰止咳五味子，
12、麦冬养肺脾之气生姜，大枣-调营卫，补脾气加减：（1）便溏脾虚明显白术散（2）肺虚喘促五味子，麦冬（敛肺生津止咳 ）（3）汗出神倦浮小麦，黄芪（益气敛汗）（4）脾虚，便溏，又有咳频痰多润肠通便药六 小结：咳嗽一症是呼吸系统常见病证之一。在许多疾病中都可出现， 内经就有“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。 ”的记载。但就其辨证来讲，不外乎外感和内伤两大类。外感咳嗽发病较急，多兼有寒热表证，多属实症。内伤咳嗽，发病较缓，多无寒热表证，多属虚证。一般来说，痰色白清稀者属寒；痰色黄稠浊者属热；干咳无痰或痰少而粘，难以咯出者属阴虚燥咳；咳而无力，语言低微者多属脾肺气虚。治外感咳嗽宜散，药不宜静，忌用苦寒收敛；治
13、内伤咳嗽，忌用香窜耗气之品。 总之，咳嗽是人体祛邪外达的一种表现，治疗决不能单独见咳治咳，务必审证求因，辨证论治，这是治咳大法。预防护理：咳嗽是儿科最常见的病证，预防及护理很重要1 加强锻炼，增强抵抗力。2 穿着合适，不要着凉，也不要穿戴过多。3 病后注意休息，多喝水，不能强进油腻食物 5第七节 顿咳一 概述：（一）定义顿咳又名“百日咳”，是小儿时期感受时行疠气（百日咳杆菌）而引起的一种急性肺系时行疾病。（二）临床特征以阵发性痉挛性咳嗽，咳后伴有特殊的吸气性吼鸣声为特征。（三）发病季节本病一年四季均可发生，但以冬春两季发病最多。（四）发病年龄以 5 岁以下小儿多见，年龄愈小的病情愈重（五）预后
14、本病多病情较长，可持续 2-3 个月以上。如无合并症，一般预后良好。但小婴儿往往无典型的吼鸣声，可发生窒息与抽搐，预后较差。（六）免疫力一般患病后可获终身免疫。近年来由于预防保健工作的开展，本病的发病率已有效得到控制。二 病名介绍关于百日咳的症状的传染性在古书中记载很多，但与古代文献中的“百啐嗽”的记载应分清。 幼科发挥：“小儿初生至百日内嗽者，谓之百啐内嗽。 ”幼幼集成：“凡乳子百日内有痰嗽者，谓之百啐嗽。 ”此非指本病。故二者不能混淆。顿咳：保赤全书 “若咳甚气喘，连声不住，名曰顿咳”本草纲目拾遗 “连咳数十声，少住又作”。百日咳：指病程较常，缠绵难愈。 治言顿嗽 “此症最难速愈，必待百日
15、后可愈”。鹭鸶咳：“颈项伸引，状若鹭鸶”。鸡咳：温病条辨 解儿难 “凡小儿连咳数十声，半日方回如鸡声者” “宛如鸡啼鸟鸣”疫咳，天哮：幼科金针 “夫天哮者，盖因时行传染，极难凑效。 ”本病临床分为三期，初期，痉咳期，恢复期，治疗分别以疏风宣肺，泻肺镇咳，润肺健脾治之。三 病因病理本病主要由于内蕴伏痰，外感时行疠气所致。小儿时期，肺气娇弱，易感时行外邪。若素体不足，调护失宜，内蕴伏痰，时行疠气由口鼻侵入肺卫，肺失宣肃，蕴结化痰，痰浊阻滞气道，肺气不能通达，咳嗽频频，使粘痰咳出，气道通畅，痉咳暂缓解；由于气机失调，血行不畅，故咳时面赤耳红，弓背弯腰，呕逆作吐；久咳伤及脉络，可见出血倾向（痰中带血，鼻衄,目衄）痰郁化热，可致肺闭肺炎；热入厥阴，蒙蔽清窍，引动肝风，可致昏迷，抽风百日咳脑病。由于病程较长，后期可出现气阴两伤，即肺脾气虚和肺阴不足等证。现代医学病理： 病
