鼻咽癌的分类法

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1、鼻咽癌的分类法鼻咽癌是原发于鼻咽部的恶性肿瘤。在我国常见，发病率以广东省最高，有“广东癌”之称。男女病人之比例约为 3：1。国内所见最小年龄为 3 岁，最大为 86 岁，各个年龄组都可发病，而大多数在 40-60 岁之间。鼻咽癌的组织学分类1.WHO 分类1978 年，WHO 将鼻咽癌分为 3 型：角化鳞状细胞癌；非角化鳞状细胞癌；未分化癌。1991 年修订后的 WHO 将鼻咽癌分为 2 型：角化鳞状细胞癌；非角化癌（分化型；未分化型）。其间最重要的区别在于是否存在明显的角化证据。前者角化明显，多见于老年人，与 EB病毒感染关系不密切。后者占鼻咽癌大多数，无明显角化，它们（尤其是未分化型）与

2、EB病毒感染密切相关。在非角化癌中，分化型之癌细胞境界清楚，呈多层或铺砌状排列，而未分化型之癌细胞境界不清，呈合体状，有些则呈梭形。非角化癌（尤其是未分化型）常见丰富的淋巴细胞浸润。2.国内分类国内较权威的分类将鼻咽癌分为：原位癌、浸润癌两大类。而浸润癌则又包括 5 个亚型：微小浸润癌、鳞状细胞癌（高、中、低分化）、腺癌（高、中、低分化）、泡状核细胞癌、未分化癌。此种分类常被应用于国内病理诊断中。NPC 的形态一般分为四种类型：给节型：肿瘤呈结节状或肿块状，是最常见的类型。菜花型；肿瘤呈菜花状，血管丰富而易出血。溃疡型；肿瘤边缘隆起、中央常坏死。粘膜下浸润型；肿瘤向腔内突起，但表面常有正常的粘

3、膜组织覆盖。治疗鼻咽癌的方法鼻咽癌的病理表现及症状？【临床表现】(一)回吸性涕血 早期可有出血症状 表现为吸鼻后痰中带血或擤鼻时涕中带血 早期痰中或涕中仅有少量血丝 时有时无 晚期出血较多 可有鼻血 (二)耳鸣 听力减退 耳内闭塞感 鼻咽癌发生在鼻咽侧壁 侧窝或咽鼓管开口上唇时 肿瘤压迫咽鼓管可发生单侧性耳鸣或听力下降 还可发生卡他性中耳炎 单侧性耳鸣或听力减退 耳内闭塞感是早期鼻咽 癌症状之一 (三)头痛 为常见症状 占 68.6% 可为首发症状或唯一症状 早期头痛部位不固定 间歇性 晚期则为持续性偏头痛 部位固定 究其原因 早期病人可能是神经血管反射引起 或是对三叉神经第一支末梢神经的刺激

4、所致 晚期病人常是肿瘤破坏颅底 在颅内蔓延累及颅神经所引起 (四)复视 由于肿瘤侵犯外展神经 常引起向外视物呈双影 滑车神经受侵 常引起向内斜视 复视 复视占 6.2%19% 常与三叉神经同时受损 (五)面麻 指面部皮肤麻木感 临床检查为痛觉和触觉减退或消失 肿瘤侵入海绵窦常引起三叉神经第 1 支或第 2 支受损;肿瘤侵入卵圆孔 茎突前区 三叉神经第 3 支常引起耳廓前部 颞部 面颊部 下唇和颏部皮肤麻木或感觉异常 面部皮肤麻木占10%27.9% (六)鼻塞 肿瘤堵塞后鼻孔可出现鼻塞 肿瘤较小时 鼻塞较轻 随着肿瘤长大 鼻塞加重 多为单侧性鼻塞 若肿瘤堵塞双侧后鼻孔可出现双侧性鼻塞 (七)颈部

5、淋巴结转移症状 鼻咽癌容易发生颈部淋巴结转移 约为 60.3%86.1% 其中半数为双侧性转移 颈部淋巴结转移常为鼻咽癌的首发症状(23.9%75%) 有少数病人鼻咽部检查不能发现原发病灶 而颈部淋巴结转移是唯一的临床表现 这可能与鼻咽癌原发灶很小 并向粘膜下层组织内扩展有关 (八)舌肌萎缩和伸舌偏斜 鼻咽癌直接侵犯或淋巴结转移至茎突后区或舌下神经管 使舌下神经受侵 引起伸舌偏向病侧 伴有病侧舌肌萎缩 (九)眼险下垂 眼球固定 与动眼神经损害有关 视力减退或消失与视神经损害或眶锥侵犯有关 (十)远处转移 鼻咽癌的远处转移率约在 4.8%27%之间 远处转移是鼻咽癌治疗失败的主要原因之一 常见的

6、转移部位是骨 肺 肝等 多器官同时转移多见 (十一)伴发皮肌炎 皮肌炎也可与鼻咽癌伴发 故对皮肌炎病人无论有无鼻咽癌的症状 均应仔细检查鼻咽部 (十二)停经 作为鼻咽癌首发症状甚罕见 与鼻咽癌侵入蝶窦和脑垂体有关 除注意以上临床表现外 应做如下检查：(一)前鼻孔镜检查 鼻粘膜收敛后 经前鼻孔镜可窥到后鼻孔和鼻咽部 能发现侵入或邻近鼻孔的癌肿 (二)间接鼻咽镜检查 方法简便 实用 应依次检查鼻咽的各壁 注意鼻咽顶后壁及两侧咽隐窝 要两侧相应部位对照观察 凡两侧不对称的粘膜下隆起或孤立性结节更应引起注意 (三)纤维鼻咽镜检查 进行纤维鼻咽镜检查可先用 1麻黄素溶液收敛鼻腔粘膜扩张鼻道 再用 1地卡

7、因溶液表面麻醉鼻道 然后将纤维镜从鼻腔插入 一面观察 一面向前推进 直到鼻咽腔 本法简便 镜子固定好 但后鼻孔和顶前壁观察不满意 (四)颈部活检 对已经鼻咽活检未能确诊的病例可进行颈部肿块活检 一般均可在局麻下进行 术时应选择最早出现的硬实淋巴结 争取连包膜整个摘出 如切除活检确有困难 可在肿块处作楔形切取活检 切取组织时须有一定深度 并切忌挤压 术毕时术野不宜作过紧过密的缝合 (五)细针穿刺抽吸 这是一种简便易行 安全高效的肿瘤诊断方法 近年来较为推祟 对疑有颈部淋巴结转移者可首先使用细针穿刺取得细胞 具体方法如下：1鼻咽肿物穿刺：用 7 号长针头接于注射器上 口咽部麻醉后 在间接鼻咽镜下将

8、针头刺入肿瘤实质内 抽取注射器使成负压 可在肿瘤内往返活动两次 将抽取物涂于玻片上做细胞学检查 2颈部肿块的细针穿刺：用 7 号或 9 号针头接于 10m1 注射器上 局部皮肤消毒后 选择穿刺点 沿肿瘤长轴方向进针 抽吸注射器并使针头在肿块内往返活动 23 次 取出后将抽吸物做细胞学或病理学检查 (六)EB 病毒血清学检测 目前普遍应用的是以免疫酶法检测 EB 病毒的 IgAVCA 和 IgA/EA抗体滴度 前者敏感度较高 准确性较低；而后者恰与之相反 故对疑及鼻咽癌者宜同时进行两种抗体的检测 这对早期诊断有一定帮助 对 IgAVCA 滴度1：40 和或 IgA/EA 滴度1：5 的病例 即使

9、鼻咽部未见异常 亦应在鼻咽癌好发部位取脱落细胞或活体组织检查 如一时仍未确诊 应定期随诊 必要时需作多次切片检查(七)鼻咽侧位片 颅底片及 CT 检查 每例患者均应常规作鼻咽侧位照片和颅底照片 疑及鼻旁窦 中耳或其他部位有侵犯者 应同时作相应的摄片检查 有条件的单位应作 CT 扫描了解局部扩展情况 特别需要掌握的是咽旁间隙的浸润范围 这对于确定临床分期以及制定治疗方案都极为重要 (八)B 型超声检查 B 型超声检查已在鼻咽癌诊断和治疗中广泛应用 方法简便 无损伤性 病人乐意接受 在鼻咽癌病例主要用于肝脏 颈 腹膜后和盆腔淋巴结的检查 了解有无肝转移和淋巴结密度 有无囊性等 (九)磁共振成象检查

10、 由于磁共振成象(MRl)可清楚显示头颅各层次 脑沟 脑回 灰质 白质和脑室 脑脊液管道 血管等 用 SE 法显示 T1 T2 延长高强度图像可以诊断鼻咽癌 上额窦癌等 并显示肿瘤与周围组织关系 【病理改变】(一)好发部位及大体形态 鼻咽癌常发生于鼻咽顶后壁的顶部 其次为侧壁 发生于前壁及底壁者极为少见 鼻咽癌的大体形态分为五种 即结节型 菜花型 粘膜下型 浸润型和溃疡型 (二)生长扩散规律 鼻咽癌的扩散有其规律性 较早期的鼻咽癌局限在鼻咽部 可称之为局限型 随着肿瘤的生长 癌肿可向邻近的窦腔 间隙和颅底直接扩散 结节型或菜花型肿瘤可向鼻咽腔内突出 而浸润型 粘膜下型和溃疡型多在粘膜下层生长

11、癌肿可长入鼻腔 口咽部 并可扩展到咽旁间隙 翼腭窝或侵入眼眶内 癌肿可直接向上方扩展 破坏颅底骨和颅神经 鼻咽癌的颈部转移是通过淋巴引流系统 而远处转移可通过淋巴系统再进入血液循环或癌细胞直接侵及周围血管 进入血液循环而转移至远处脏器 (三)组织学分类1原位癌：原位癌这一概念意味着癌细胞尚未冲破基底膜 鼻咽原位癌也不例外在癌灶下一定要有完整的基底膜存在 原位癌细胞增生 呈花蕾状或钉突状突向上皮下时 在癌细胞与其下的粘膜固有层之间仍然有清楚的基底膜将之分隔鼻咽原位癌的诊断主要依据细胞学的标准 其次考虑组织学的排列和结构因此 必须从严掌握诊断鼻咽原位癌的细胞学标准 即其间变图像务必达到众所公认的程

12、度 原位癌细胞较之正常上皮细胞 核浆比例增大 即其核面积显著增大 2浸润癌(1)微小浸润癌：是指基底膜被癌细胞破环 但浸润范围未能超过光镜下 400 倍的一个视野 细胞形态较原位癌异型程度明显 穿过基底膜呈浸润性生长 (2)鳞状细胞癌：虽然鼻咽癌大多起源于柱状上皮 但是大多数鼻咽癌却是鳞状细胞癌 欲诊断鳞状细胞癌 切片中必须具备鳞状分化的特征 所谓鳞状分化是指：角化珠；细胞内和细胞外的角化；细胞间桥；癌细胞巢中细胞的排列层次似鳞状上皮 细胞并不呈合体细胞样 根据癌细胞鳞状分化程度的高低 可以将鼻咽鳞状细胞癌分为高度 中度和低度分化三级 高度分化的鳞状细胞癌：大部分癌组织中可见细胞间桥或角化者称

13、为分化好的鳞状细胞癌 或角化鳞状细胞癌 癌巢内一般没有淋巴细胞浸润 有时也可见到个别散在的淋巴细胞 癌巢境界一般比较清楚 有时有完整的膜包绕 这型癌的问质多数是纤维组织型 伴有中性白细胞 淋巴细胞 浆细胞等浸润但浆细胞一般不太多 中度分化的鳞状细胞癌：是指在癌组织中见到清楚的细胞间桥和或角化 不是个别存在而是有一定数量的鼻咽癌 无论是细胞内或细胞外角化的数量远较高度分化的鳞状细胞癌少得多 癌巢内有数量不等的淋巴细胞浸润 巢周有多少不一的浆细胞 间质改变的情况与低度分化的鳞状细胞癌类似 而与高度分化的鳞状细胞癌不同 低度分化的鳞状细胞癌：光镜下也可见一定数量的癌细胞出现细胞间桥或细胞内角化但是数

14、量少 癌细胞核深染 核仁肥大 常带些嗜硷性的伊红染色癌巢与间质的分界比较清楚 但也可与间质交错混杂在一起 癌巢中每有数量不等的淋巴细胞浸润 间质可以呈多种类型 即淋巴类细胞丰富浸润型肉芽组织型 纤维化型和固有组织型等 无论是哪一类型的间质 每伴有数量不等的浆细胞浸润 (3)腺癌：鼻咽腺癌与鼻咽鳞状细胞癌比较起来极为少见 尤其是在鼻咽癌的高发区按组织发生学观点 腺癌必须是发源于腺体者 高度分化的腺癌：癌实质与间质分界清楚 癌巢较明显 有的癌细胞排列成腺泡状；有的排列成高柱状导管样结构；有的呈腺样囊性癌或筛状癌的结构；有的为单纯腺癌 中分化腺癌：是指在癌组织中见到一定数量清楚的腺腔形成 但伴有部分

15、未分化癌结构的腺癌 它们往往是上述高度分化腺癌进一步间变的结果 因此仍然保留部分高度分化腺癌的痕迹 低分化的腺癌：癌组织中可见清楚的腺腔结构 数量极少 大部分癌组织呈未分化癌的结构 肿瘤细胞呈泡沫状泡浆 Alcian 蓝染色为弱阴性 (4)泡状核细胞癌：大部分癌细胞核呈空泡状变的鼻咽癌即可称为泡状核细胞癌 由于它具有比较特殊的形态以及经放射治疗后预后较好 因此独立为一型 所谓核的空泡状变 是说核大而圆或椭圆或呈肥梭形 核面积是淋巴细胞核面积的三倍以上 核内染色质较稀少 因而使核呈空泡状；染色质每不均等地粘附于核膜内面 因而使之厚薄不均 菲薄的地方甚至类似核膜缺损 诊断鼻咽泡状核细胞癌 必须在切片中找到 75以上的癌细胞核呈空泡状变 其余不到25的癌细胞可以是低分化的鳞状细胞癌或未分化癌 将诊断泡状核细胞癌的标准定为具有 75以上的呈空泡状变的癌细胞 是因为如此才能显示它特有的生物学特性即放射治疗后预后较好 (5)未分化癌：癌细胞分布较弥散 常与间质相混杂 细胞中等大小或偏小 短梭型 椭圆型或不规则型 脑浆少