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1、放射性肺炎概述放射性肺炎(radiation pneumonitis)系由于肺癌，乳腺癌，食管癌，恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散;重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭放射性肺炎病因(一)发病原因放射性肺炎的发生，肺部损伤的严重程度与放射面积，放射量，放射速度和放射的方法均有密切关系，一般在5周内放射量阈值在25Gy 的常规照射量较为安全，放射剂量在6周内20Gy 极少产生放射性肺炎，在相同时间内，剂量超过40Gy ，放射性肺炎发生率达100%，放射量超过60Gy，可引起严重肺损伤，放射量越大
2、，发生率越高，肺的损伤越严重，以同样大的剂量作大面积照射治疗引起的肺组织损伤远较肺局部照射为严重，照射速度越快，越易产生肺损伤，其他影响因素如个体对放射线的敏感性，肺部的原有疾病如肺炎，慢性支气管炎，肺气肿，肺间质性疾病等或第2次放射性照射均易促进放射性肺炎的发生，甲状腺癌，咽喉部肿瘤放射性治疗，包括频繁的 CT 检查也可以引起肺损伤，产生放射性肺炎，老人和小孩对放射性治疗的耐受性差，化学疗法所用药物(如博来霉素) 引起的肺毒性可能加重放射性肺的损害。(二)发病机制放射性肺炎的病理变化可分为急性放射性炎症改变和慢性纤维化病变，急性炎症改变多发生在放射治疗后12个月，亦可发生在放射治疗结束后6个
3、月，主要表现为肺毛细血管，小动脉充血，扩张和栓塞，血管通透性增高，肺泡细胞肿胀，型肺泡细胞和肺泡巨噬细胞增加，淋巴管扩张和肺泡内透明膜形成，肺泡壁有淋巴细胞浸润，急性可自行消散，也可有结缔组织增生和纤维化，慢性阶段的肺组织变化为广泛肺泡纤维化，肺泡间隔增厚，肺泡萎缩，血管内壁增厚，玻璃样变和硬化，管腔狭窄或阻塞致使气体交换功能降低和肺动脉压力增高，若继发肺部感染可促进放射性肺纤维化，也是导致死亡的重要诱因。放射性肺炎的症状放射性肺炎的症状:咳嗽干性咳嗽低热胸痛高热肺纤维化呼吸困难轻者无症状，可在放射治疗后立即出现刺激性咳嗽，多数在放射治疗23个月后出现症状，个别在停止放射治疗半年后出现刺激性干
4、咳，活动后加剧，伴有气急，心悸和胸痛，不发热或低热，偶有高热，体温高达40，放射性损伤产生肋骨骨折，局部有疼痛，放射性食管炎可产生吞咽困难，随肺纤维化加剧逐渐出现呼吸困难，易发生呼吸道感染而使症状加重，出现发绀。体检可发现胸部放射局部的皮肤萎缩变硬，多数肺部无阳性体征，肺内纤维化广泛时呈端坐呼吸，呼吸音普遍减弱，可闻及捻发音或爆裂音(crepitant rales or crackles)，继发细菌感染可出现干，湿啰音，偶有胸膜摩擦音，伴发肺源性心脏病则可出现颈静脉充盈，肝大及压痛，全身水肿等右心衰竭的表现。由于放射性肺炎和肺纤维化，肺顺应性下降，肺活量，肺总量，残气量，第一秒用力呼气量减少，
5、表现为限制性通气障碍，通气/血流比例降低，气体弥散障碍，导致低氧血症，肺功能检查可早期发现本病，往往早于胸片的发现。放射性肺炎预防放射性肺炎的防治关键，在于“防” ， “防”的关键在于以下三点：(1)严格掌握放射剂量：一般在5周内放射量为2500rad 的常规剂量较为安全。(2)控制放射野，放射野越大，发生率越高。(3)选择适当的照射速度，以每周剂量800-1000rad 为宜，一旦发现本病，应尽早开始治疗，阻断病程的进展，如已发生广泛肺纤维化，则预后不良。放射性肺炎治疗放射性肺炎西医治疗方法为预防放射性肺炎的发生，应严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治疗，最好作切线
6、投射，尽量避免肺部的损伤。在放射治疗过程中，应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。X 线检查发现肺炎，应立即停止放射治疗。(一)治疗一旦发现放射性肺炎，应立即使用肾上腺皮质激素控制炎症。急性期可用泼尼松(强的松)(每天每公斤体重1mg)，待症状消失后逐渐减量，疗程视病情 而定，一般不少于6周。抗凝疗法对防止小血管栓塞有效。氧气吸入以改善低氧血症。伴细菌感染，选用有效抗生素，控制感染。支持疗法以及止咳，解热药的辅助 治疗十分重要。(二)预后轻度急性放射性肺炎给予肾上腺皮质激素和支持疗法，肺内炎症可自行吸收消散。严重广泛纤维化和治疗反应不佳者，可发生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。放射性肺炎中医治疗方
7、法放射性肺炎的病因病机时指出肺是对放射线较敏感的脏器之一正常的肺组织在胸部的放射治疗时也会受到放射性肺炎损伤。放射线直接损伤肺泡上皮和毛细血管内皮细胞使毛细血管充血水肿发生肺水肿继之小血管和支气管坏死逐渐出现肺纤维化和肺硬化。中医认为放射线是一种毒热性杀伤因素属热毒之邪热能化火灼伤肺脏耗伤阴液。癌症病人正气不足 痰瘀内结。放射治疗使热邪伤阴正不胜邪热毒之邪与痰瘀互结耗伤肺阴灼伤肺络影响肺的宣发与肃降产生咳喘气促、呼吸困难甚至紫绀等呼吸道症状。本病属本虚标实阴伤、气虚、血瘀、热毒是其基本病机治疗时根据不同阶段采取滋阴、益气、化瘀、解毒等治法。辨证施治一般常分为以下三型：阴伤肺燥多见于放疗后13个
8、月主要表现有刺激性干咳无痰或少痰咽痛口干喜冷饮胸闷心烦或伴低热 纳食不香舌红少苔缺津脉细数。治以滋阴清热润肺生津用沙参麦冬汤、清燥救肺汤加减 常用药有麦冬、人参、半夏、阿胶、胡麻仁、石膏、枇杷叶、竹茹、竹叶、天花粉、知母、川贝、沙参、玉竹、银柴胡、百合、白薇等。肺脾气虚兼血瘀病人素体脾虚加之放疗损伤病程迁延咳嗽反复发作痰粘腻或稠厚成块色白或带灰色早晨咳痰较多常伴胃脘痞满纳差呕恶乏力懒动大便稀溏小便数舌质紫黯苔白腻或黄腻脉濡滑或滑细。治以补肺健脾祛湿化瘀以生姜甘草汤合二陈汤加味常用药可选人参、黄芪、茯苓、陈皮、法半夏、白术、苍术、川朴、八月扎、红花、苏木、鼠妇、露蜂房等。热毒炽盛痰热郁肺放疗后血
9、管渗透性增强肺泡间质水肿易合并肺部感染而使热毒和痰火内郁。多表现为恶寒发热 咳嗽痰多痰粘厚或稠黄咯吐不爽咳甚胸痛或咳血口干欲饮舌红苔薄黄或黄腻脉滑数。治以清热解毒清肺化痰以清金化痰汤、千金苇茎汤加减用药常选桑白皮、黄芩、山栀子、知母、鱼腥草、二花、连翘、红藤、薏苡仁、冬瓜子、贝母、栝楼、桔梗、芦根、石斛等。放射性肺炎西医治疗方法为预防放射性肺炎的发生，应严格掌握放射总剂量及其单次剂量分配、照射野大小。乳腺癌作放射治疗，最好作切线投射，尽量避免肺部的损伤。在放射治疗过程中，应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高。X 线检查发现肺炎，应立即停止放射治疗。(一)治疗一旦发现放射性肺炎，应立即使用肾上
10、腺皮质激素控制炎症。急性期可用泼尼松(强的松)(每天每公斤体重1mg)，待症状消失后逐渐减量，疗程视病情而定，一般不少于 6周。抗凝疗法对防止小血管栓塞有效。氧气吸入以改善低氧血症。伴细菌感染，选用有效抗生素，控制感染。支持疗法以及止咳，解热药的辅助治疗十分重要。(二)预后轻度急性放射性肺炎给予肾上腺皮质激素和支持疗法，肺内炎症可自行吸收消散。严重广泛纤维化和治疗反应不佳者，可发生呼吸衰竭和心力衰竭而死亡。放射性肺炎的检查放射性肺炎检查项目:氧分压肺功能检查血常规胸部平片实验室检查可有轻度白细胞增高，血沉加快，动脉血氧分压低于正常。X 线表现多数于停止放射治疗 13个月后出现，肺部始有异常表现
11、，急性期在照射肺野出现片状或融合成大片，致密的模糊阴影，照射范围呈毛玻璃样表现，其间隐约可见网状阴影，与支气管肺炎或肺水肿极相似，慢性期产生肺纤维化，呈网状，条索状或团块状收缩阴影，主要分布于肺门或纵隔两侧及其他放射肺野，由于肺纤维收缩，气管，心脏移向病侧，同侧膈膜抬高，正常肺组织产生代偿性肺气肿，发生肺动脉高压时，表现为右肺下动脉横径增厚，肺动脉段突出或右心肥大，常伴胸膜腔积液征，偶见自发性气胸。肺功能改变：肺放射性肺炎和纤维化都引起限制性通气功能障碍，肺顺应性减低，伴通气/ 血流比例降低和弥散功能减低，导致缺氧，有时胸片尚未发现异常，而肺功能检查已显示变化。放射性肺炎诊断鉴别根据放射治疗史
12、，干性呛咳，进行性气急和胸部 X 线有炎症或纤维化改变可作出诊断，但应与肺部肿瘤恶化和转移性肿瘤相鉴别，以免误诊断续放射治疗;可造成死亡，支气管粘膜上皮经照射后常引起细胞间变，应与癌肿细胞慎加区别。鉴别诊断急性放射性肺炎应与下列疾病相鉴别，要点是结合病因，病史，临床表现，多项检查等综合判断。1 、非放射性肺炎:包括肺炎支原体肺炎，肺炎球菌性肺炎，葡萄球菌肺炎，克雷白杆菌肺炎以及某些抗癌药物如博来霉素等所致药物性间质性肺炎等。2、 肺结核3、 肺部肿瘤:包括原发性支气管 肺癌和肺部转移性肿瘤。放射性肺炎并发症并发支气管肺炎，肺气肿和右心衰竭。急性放射性肺炎诊断标准2008-11-27 14:00
13、 【大 中 小】 【我要纠错】1 范围本标准规定了急性放射性肺炎的诊断标准及处理原则。本标准适用于肺部受到一次或数天内多次大剂量（8Gy）照射，包括辐射事故、造血干细胞移植预处理中的全身照射、核事故与核武器爆炸条件下照射后引起的急性放射性肺炎诊断和处理；临床肿瘤患者接受放射治疗后引起的放射性肺炎的诊断和处理亦可参照使用。2 术语和定义下列术语和定义适用于本标准。2.1 急性放射性肺炎 Acute radiation pneumonitis是指肺部受到一次或数天内多次照射8Gy 以上（含8Gy）后所致肺组织的间质改变为主要病变的急性炎症性疾病。2.2 核事故 Nuclear accident由于
14、链式核反应失控或放射性物质的失控外逸所造成的突发性意外事件或事件序列。2.3 辐射事故 Radiation accident核装置或其它辐射源失去控制时导致或可能导致异常照射条件的事件的总称，有时也用来指操作失误所致的异常照射事件。3 诊断原则必需根据照射史、受照剂量、临床表现、实验室检查以及 x 射线等辅助检查所见，进行综合分析，排除其它因素造成的肺部疾患，方能做出正确诊断。4 诊断标准4.1 诊断指标4.1.1 肺部受照剂量为8Gy 以上（含8Gy） 。4.1.2 一般于照后16个月发病。4.1.3 有咳嗽、胸闷、胸痛、呼吸困难和低热等临床症状。4.1.4 体征：轻者可无明显异常，重者呼吸
15、音降低，出现干、湿性啰音。4.1.5 X 射线检查发现受照射肺部出现网状、边缘不整齐的模糊状阴影。4.1.6 实验室检查轻者可无明显异常，重者见 WBC 升高或降低，血气分析见氧分压（O2）下降，二氧化）分压升高。4.1.7 肺功能检查时轻者无异常，重者见肺顺应性减低，伴肺通气量/血灌流量比例降低和弥散功能降低。4.2 参考指标4.2.1 可伴有造血、免疫和消化系统等辐射损伤一系列生理、病理和临床表现。4.2.2 血浆血管紧张素活性升高。4.2.3 血浆内皮素活性升高。4.2.4 血浆和或肺组织中肿瘤坏死因子 （TNF-） 、白介素-1（IL-1） 、细胞内粘附分子-1（ICAM-1）及 P、
16、E 选择素（selection）可增加。4.2.5 必要时穿刺活检、支气管灌洗液和气道分泌物病理检查，可有助诊断。5 临床分度标准5.1 轻度放射性肺炎满足下述2条件以上基本可作出轻度诊断。5.1.1 病变范围局限或程度较轻微。5.1.2 临床症状轻微或不明显。5.1.3 体检无异常发现或局灶性呼吸音降低和干、湿性啰音。5.1.4 实验室检查和肺功能检查无明显改变。5.1.5 X 射线见肺部仅有少量局灶性云雾状阴影。5.2 重度放射性肺炎满足下述2条以上基本可作出重度诊断。5.2.1 病变范围弥散或程度较严重。5.2.2 有明显的呼吸功能障碍症状，如咳嗽、胸闷、气急、胸痛和呼吸困难。5.2.3 肺部呼吸音降低，并可闻及干、湿性啰音。5.2.4 可有低热、白细胞升高或降低。5.2.5 肺功能检查有明显呼吸功能障碍，表现为肺顺应性降低，肺通气量血流量比例下降，血气分析见氧分压下降，二氧化碳分
