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1、中国实用外科学05.2 第 25 卷 2 期乳头溢液的临床意义乳腺是内分泌靶器官，某些疾病，如脑垂体器质性改变、功能紊乱或长期服用一些药物等，使体内催乳素水平升高可引起乳头溢液；一些生理原因（主要与月经周期、雌激素水平升高、生育、哺乳有关的）可通过内分泌互相作用出现乳头溢液。对这些乳头溢液无须特殊处理。就外科而言，具有临床意义的是那些需要手术治疗的溢液。其多见原因依次为：导管内乳头状瘤，乳头状瘤病，导管扩张，乳腺增生，导管扩张症和导管癌。其中导管扩张和乳腺增生可不必手术。虽不同疾病有各自临床表现，但病理性溢液共同点多为来自单侧乳房、单一乳孔自发溢液，通常呈持续性，溢液量多。溢液呈浆液、浆液血性
2、、血性或浑浊样脓性。在导管癌中，原位癌伴乳头溢液较侵润性导管癌多见，为 7%10%，侵润性导管癌常伴有乳房肿块，少有单出现乳头溢液者。激发性溢液绝大多数属于生理性的，于挤压、按摩乳头周围乳管后出现溢液或溢液出现与妊娠、哺乳及月经周期（排卵期）有关。溢液通常为清亮无色、浅黄透明或乳样。可发生在单侧或双侧乳房，溢液常出现于多个乳孔。病人的年龄对判定溢液的性质有重要参考价值。病理性溢液尤恶性疾病所至者多发生于绝经后或生育期较长年龄的病人，50 岁后发病率升高；而生理性溢液多在生育期早年。在一组仅以溢液就诊，之后诊断为乳腺癌的资料中，40 岁的为 3%，4060 岁的占 10%，而60 岁的占 32%
3、。乳房全面检查包括有无肿块、触痛，乳头溢液颜色、性状等。从这些检查中确认所疑病变及其所在部位。详细询问病史、仔细分析、认真体检是正确诊断乳头溢液最为关键的第一步，由此不仅对生理性溢液多可作出正确判断，对病理性溢液原因的诊断也具有事半功倍之效，必要时选用适当的检查手段，易于确诊。自发性溢液多需要进一步检查。方法有：溢液细胞学，乳房 X 线摄影，超声检查，乳管造影，乳管内镜及溢液肿瘤标记物检测等。溢液细胞学或乳管造影是最常见的方法。在非选择性地对所有溢液病例常规细胞学检查，阳性率很低。脱落细胞的皱缩、变形，易于导致假阳性或假阴性的结果。乳管造影可显示病变的导管，确定其位置，利于手术切口选择，但对病
4、变的诊断价值不大。但有统计：当溢液来自单侧单一乳管，呈浆液、血性、红褐色或水样，细胞学检查异常，尤其年龄在 50岁以上时，无论乳房 X 线或乳管造影的结果如何，应首先考虑乳癌的可能。对单侧自发性浆液血性乳头溢液病例，细胞学诊断乳癌的敏感性和特异性分别为 85%和 97%。这些资料都强调了对临床摸不到肿块、自发性乳头溢液病人，选择细胞学检查或结合乳管造影对了解导管内病变仍有一定参考价值。乳腺 X 线检查，对触不到肿块的早期乳癌是所有影像学检查中最有效的诊断方法。超声检查对实性抑液性病变的鉴别诊断有价值。乳管扩张和大导管内乳头状瘤在病变乳管腔内有液体充盈，极易在超声下显示扩张的导管及其乳头状病变而
5、作出正确诊断，应为首选检查方法。各种乳管炎症性疾病引起的乳头溢液常呈混浊脓性，轻轻捻挤乳头及其根部时常能发现乳管增粗、变硬或伴有压痛，乳腺增生症因导管和腺小叶增生、扩张、充血和分泌增加等原因，病人多有乳房疼痛，多数在月经前期加重。物理检查可见乳腺腺体增厚，呈片状或结节状并有压痛，乳头溢液并不多见。一般为浆液性或浑浊黏液样，多双侧同时发生。乳腺导管扩张症：可数个导管同时溢液，溢液多为清水样、黏液性或乳酪样，典型病历经乳腺周边向乳头方向用力挤压乳腺时可挤出粘稠液体有如挤牙膏状。多无包块，部分在乳头下方和乳晕区扪及扩张、增粗的大导管。可有乳头内陷或发育不良。当乳管内积存物降解可侵蚀导管形成乳晕下肿块
6、、脓肿和导管瘘，此时因乳腺导管阻塞常无乳头溢液，或溢液呈混浊脓性。乳腺导管内乳头状瘤病变多位于 13 级较大的乳管内，乳头溢液是最早出现的临床症状。溢液可为浆液性，因乳管内乳头状瘤瘤体松脆、血管丰富，易出血；常见浆液血性、陈旧血性和棕褐溢液。多数因肿瘤较小而扪不到乳腺包块，少数可在乳晕区或稍外侧触及直径 0.51.0cm 质软结节，压之可有较多液体自乳头益出。乳腺癌早期临床上常扪不到乳腺包块或仅有小片状腺体增厚，极易被忽略。乳头溢液可能是早期诊断的唯一线索，应特别注意。早期乳癌或其他类型腺癌侵犯导管时可引起各种性质的乳头溢液，但以清水样、浆液性、浆液血性和血性乳头溢液多见。若乳头溢液伴有相应区
7、域的乳房内侵润性肿块时则恶性肿瘤可能性大。乳腺导管造影术：30%泛影葡胺已能清楚显示导管系统及病变影像，如浓度过高（50%60% ）可能掩盖病灶，且对乳管刺激性较大，可至导管炎性粘连而停止溢液造成以后定位和手术困难。在进行选择性乳腺导管造影时应注意：准确辨认乳管开口，用 1ml 注射器及 5 号针头（剪去或磨平头针；或用硬膜外麻醉导管）插入 13 cm，应避免盲目穿入乳头实质。需防注入气泡，引起假象；缓慢注入泛影葡胺 0.50.6ml，病人有明显胀痛感时拔出针头；注入造影剂和摄片时需压迫乳头，防止造影剂外溢至显影不足，摄片时轻轻牵引乳头，使导管系统和腺体舒展，避免影像重叠、掩盖病灶。有导管扩张
8、者，导管内可潴留较多分泌物及絮状物质等影响病灶的显示或形成假象。可用生理盐水反复冲洗乳管后再造影。一般摄轴位和侧位片。钼靶乳管造影表现：导管扩张症表现为乳管明显增粗，导管壁光整，可有粗细不均。导管内乳头状瘤多位于、级乳管，可以多发，可见导管扩张、膨大及导管内充盈缺损，或表现为囊腔内充盈缺损，导管远端杯口状改变等。乳腺癌表现为导管不规则狭窄、僵硬、虫蚀状破坏，导管阻塞、中断等改变。但临床上鉴别乳头溢液疾病的良恶性确有困难。有利于鉴别乳头溢液良恶性的特殊 X 线征象：1、 “树征”：正常的乳管呈树征，主乳管象 “树干” ，乳管的分支为“树枝” 。引起乳头溢液的良性疾病，除 级乳管内的乳头状瘤（造成
9、主乳管中断）外，虽会引起乳管树壮结构的改变（如扭曲、扩张、充盈缺损等） ，但乳管钼靶造影片上“树”的主要形态仍然存在，称为“树征 ”，为良性病变的特征。2、 “树干征”：引起乳头溢液的乳癌，在乳管钼靶造影上，表现为“树枝”的消失或基本消失，仅遗留“树干” ，称“树干征 ”。乳腺病理研究发现，绝大多数乳腺癌起源于终末导管，提示乳癌的发展首先破坏乳管的分支，从而造成乳管钼靶造影上“树枝”的消失，形成“树干征” 。乳腺良恶性肿瘤引起的乳头溢液需要手术治疗，对辅助检查未能发现明确病因的水样、浆液性、血性乳头溢液亦应手术切除病变乳管活检，以免遗漏早期乳癌。美蓝染色法：用4.55 号平针头经乳头插入病变乳
10、管，注入美蓝后拔出针头捏紧乳头不使美蓝溢出。经35min 乳管既被蓝染。放开乳头，用弯蚊式血管钳凸面呈放射状轻轻按压乳头周围，发现有美蓝溢出处既是病变乳管位置。在此处切开最易找到蓝染的病变导管。手术将蓝染乳管自乳头根部切断沿该导管向远端分离，完整切除蓝染导管及所属的腺叶。乳头溢液实验室检查乳头溢液的良性细胞：1、导管上皮细胞：多见于乳头状瘤、导管扩张等。2、乳头状细胞团：可由导管内乳头状瘤脱落而来。3、大汗腺样细胞：多来自乳腺增生症和导管扩张症等。4、泡沫细胞：多来自乳腺增生症和导管扩张症。5、鳞状上皮细胞：常见于乳腺炎症。6、炎症细胞：7、钙化物质：常常因导管扩张、导管内乳头状癌或导管内癌所
11、致。乳头溢液中的癌细胞：1、圆形细胞团：团内细胞多少不定，表层细胞呈环绕状，内部细胞紊乱，细胞核呈异型性。2、封入细胞：一个细胞环绕另一个细胞，被环绕者呈圆形，环抱者呈月牙状。3、花环状细胞团：数个细胞的团块核位于外周，环状似胞泡。4、环绕细胞团：数个细胞环绕在一起，形似鳞状上皮的角化珠。5、不规则细胞：多呈长形，单行或多行细胞，有时分支呈乳头状。常见乳头溢液的细胞学诊断：1、内分泌紊乱：溢液常呈乳汁状，浆液性或水样。细胞成分很少，可见散在变性导管上皮和泡沫状细胞。2、炎症：溢液可为脓性（急性炎症） ，或浆液性。急性炎症以淋巴细胞和浆细胞为主。3、乳管扩张症：溢液多显绿色或褐色。涂片以泡沫细胞和各种急慢性炎症细胞为主。4、导管内乳头状瘤：溢液多为血性或浆液血性。涂片见多少不等的导管上皮细胞片，而以乳头状排列最具诊断价值，背景常布满红细胞。5、癌细胞：除注意细胞肯定异型外，尚有特殊排列结构可资参考。上述病变除癌和导管内乳头状瘤可直接诊断外，其他几种良性病变细胞学诊断报告一般为未见癌细胞及急性（或慢性）炎症，不易做出病种的具体诊断。
