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1、河南省医疗机构医疗美容项目执业登记申请表（试行）医疗机构名称（公章）：登记号： （医疗机构分类代码）申请日期 年 月 日河南省卫生厅制表 1 医疗机构简况医疗机构名称 执业登记时间 年 月 日登记号（医疗机构分类代码）： 分类性质 （1）营利性 （2）非营利性 （ ）隶 属 （1）中央属 （2）省属 （3）省辖市属 （4）区属 （5）县属关 系 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）医疗机构
2、地址 联系电话 传真 邮政编码 法定代表人 联系电话医疗美容业务负责人 专业 职称医疗美容业务用房面积 平方米 牙椅数备注表 2 医疗美容专业技术人员名录姓名 专业技术职务 执业注册证书编号 备注（可续页）表 3 医疗美容仪器设备情况名 称 数量 名 称 数量（可续页）表 4 拟申请开展医疗美容项目及级别医疗美容项目（请在方框内打勾）申请美容外科项目级别： 一级 二级 三级 四级一、美容外科项目分级。1一级项目。（1）头面部： （2）乳房、躯干：重唇修复术 乳头内陷矫正术招风耳矫正术 乳头乳晕缩小术眉修整术 脂肪抽吸术（吸脂量1000ml）眉提升术 （3）会阴部：重睑成形术 处女膜修补术下睑袋
3、矫正术 阴蒂肥大缩小术内眦成形术 小阴唇成形术隆鼻术 （4）其他：鼻尖成形术 体表小肿瘤切除术隆鼻术后硅胶取出术 瘢痕切除缝合术鼻小柱及鼻孔成形术 穿耳孔术唇峰、薄唇增厚术 皮肤磨削术（面积不超过面部 1/4）唇珠美容术 酒渣鼻切割术厚唇矫正术 皮肤肿物切除术酒窝成形术 腋臭手术唇系带成形术 毛发移植术颞部填充术 自体脂肪注射移植术隆颏术 皮肤扩张器技术颊脂肪垫去除术 A 型肉毒毒素美容注射2二级项目。 3三级项目。（1）头面部： （1）头面部：隐耳矫正术 全颜面皮肤磨削术杯状耳矫正术 全颜面及颌颈部除皱术耳畸形矫正术 不良文饰修复术菜花耳矫正术 （2）乳房及躯干：驼峰鼻矫正术 脂肪抽吸术(2
4、000ml吸脂量5000ml)鹰钩鼻矫正术 4四级项目。鼻畸形矫正术 （1）头面部：鼻翼缺损修复术 颧骨降低术颞部除皱术 下颌角肥大矫正术额部除皱术 上下颌骨其它成形术内窥镜下除皱术 （2）乳房、躯干：中面部除皱术 巨乳缩小术(乳房肥大+重度下垂)（2）乳房、躯干： 腹壁成形术隆乳术 二、美容牙科项目（暂不分级）乳房下垂矫正术 1牙齿美容修复技术。乳房液态填充物取出术 牙齿形态修整脂肪抽吸术(1000ml吸脂量2000ml) 牙齿漂白（3）会阴部： 复合树脂粘结修复阴茎延长术 瓷贴面修复阴茎增大（增粗）术 嵌体修复阴道紧缩术 桩核冠修复金属烤瓷冠桥修复 3牙牙合畸形美容矫治。全瓷冠修复 错牙合
5、畸形的诊断、分类和矫治设计临时冠修复 常见错牙合畸形的矫治可摘局部义齿美容修复 正颌外科病例的正畸矫治全口义齿美容修复 活动性矫治器矫治即刻义齿美容修复 功能性矫治器矫治种植义齿美容修复 固定矫治器矫治粘结固定桥美容修复 三、美容皮肤科项目（暂不分级）柔性义龈美容修复 （一）无创治疗项目。隐形义齿美容修复 内服、外用药物美容治疗，套筒冠义齿美容修复 光疗（红光、蓝光、紫外线等）治疗痤覆盖义齿美容修复 疮、色素性疾患及调节肤质，2牙周美容技术操作。 红外线治疗，洁治术 倒膜及面部护理治疗痤疮、色斑及调节肤质，牙龈切除术 冷喷治疗敏感性皮肤，牙龈成形术 药物导入调节肤质，牙冠延长术 药浴（含熏蒸）
6、治疗敏感性皮肤及调节肤质，根尖复位瓣术 其他针对皮损或缺陷的无创治疗。侧向转位瓣术 （二）有创治疗项目。双乳头瓣移位术 1微创治疗项目。冠向复位瓣术 （1）物理治疗：冷冻，电外科治疗（高 自体游离龈瓣移植术 频电治疗，电解，电灼治疗等） ，微波治牙周引导组织再生术 疗，粉刺挤压，微针（Microneedle）牙槽骨修整术 治疗，其他针对皮肤病损或缺陷的物理治疗。（2）抽吸、注射及填充：局封（相关药物） ， 皮肤磨削硬化剂注射，肉毒素注射，填充物注射，吸脂 白癜风治疗术（吸疱移植，相关细胞移植）与脂肪移植，其他针对皮损或缺陷的注射治疗。 四、美容中医科项目（暂不分级）（3）化学剥脱。 1中药内服美容法。（4）激光和其它光（电磁波）治疗： 中草药内服美容法治疗激光治疗：包括除皱、消除皮肤松弛、脱毛、 中成药内服美容法治疗磨削，去瘢痕，去文身和文眉，去除色素性皮损， 中药膳食美容法治疗治疗血管性疾病所致皮肤异常，治疗皮肤增生物。 2中药外治美容技术。强脉冲光（IPL）治疗：包括除皱、消除皮肤 中药溶液外用美容技术湿敷、浸浴、松弛、脱毛、针对色素性皮损和血管性疾病所致 足浴美容治疗皮肤异常的 IPL治疗，皮肤瘢痕 IPL治疗。 中药粉剂外用美容技术膜剂美容治疗其他光（电磁波）治疗：射频治疗，超声治 中药其他剂型美容治疗疗，光动力疗法。 中药浸膏外用美容治疗其他针对皮损或缺陷的光疗或激光
