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1、 1 附件 12017 年度长期扎根基层工作事业单位专业技术人才高级职称评审职数申报核准表填报单位（盖章）： 填报人： 联系电话：填报日期年月日按结构比例核准高级职称数 实聘人数 未聘人数 超岗情况长期扎根基层 人才数申报单位正高 副高 正高 副高 正高 副高 正高 副高 正高 副高合 计 单位申报数及省职改办核准数申报数 核准数单位名称 申报系列 正高 副高 正高 副高合 计 共核准：评审职数正高 名，副高 名。省职改办意见盖章年月日注：1此表一式 2 份（一份存省职改办，一份存填报单位）附在专项报告后，由各市州、省直各厅局、省属本科院校填写并报送省职改办；另请将 excel 格式电子文档报
2、送省职改办。2 “按结构比例核准高级职称数” 、 “实聘人数”和“超岗情况”填报依据为事业单位人事管理部门2017 年 7 月核准的湖南省事业单位人员岗位异动情况核准备案表 。3 “实聘人数”填写不包括“双肩挑”和管理岗位有职称人员。 2 附件 22017 年度长期扎根基层工作事业单位专业技术人才申报高级职称花名册填报单位（盖章）： 填报人： 联系电话：填报日期年月日单位名称 姓名 身份证 拟申报职称 名称长期扎根基层情况 （含扎根基层工作年限、地点等）合计： 人。注：1事业单位 申 报 “长 期 扎 根 基 层 工 作 人 才 ”高 级 职 称 评 审 职 数 时 ， 该 表 附 在 专 项
3、 报 告 后 ， 由 各 市 州 、省 直 各 厅 局 、 省 属 本 科 院 校 填 写 并 报 送 省 职 改 办 ； 另 请 将 excel 格 式 电 子 文 档 报 送 省 职 改 办 。2 “长期扎根基层情况”栏内，需写明扎根基层年限及工作地点。 3 附件 32017 年度事业单位长期“三援”人员高级职称评审职数申报核准表填报单位（盖章）： 填报人： 联系电话：填报日期年月日按结构比例核准高级职称数 实聘人数 未聘人数 超岗情况“三援”人员数申报单位正高 副高 正高 副高 正高 副高 正高 副高 正高 副高合 计 单位申报数及省职改办核准数申报数 核准数单位名称 申报系列 正高 副
4、高 正高 副高合 计 共核准：评审职数正高 名，副高 名。省职改办意见盖章年月日注：1此表一式 2 份（一份存省职改办，一份存填报单位）附在专项报告后，由各市州、省直各厅局、省属本科院校填写并报送省职改办；另请将 excel 格式电子文档报送省职改办。2 “按结构比例核准高级职称数” 、 “实聘人数”和“超岗情况”填报依据为事业单位人事管理部门2017 年 7 月核准的湖南省事业单位人员岗位异动情况核准备案表 。3 “实聘人数”填写不包括“双肩挑”和管理岗位有职称人员。 4 附件 4年专业技术职称评审表单 位 名 称 ： 单 位 代 码 ： 姓 名： 身 份 证 号 ： 现 专 业 技 术职
5、称： 申报专业技术职 称： 分 支 专 业 ： 填 表 日 期 ：年 月 日湖南省人力资源和社会保障厅制 5 填表说明1、1-12 项由本人填写，单位人事（职改）部门确认；13 项由相关经办人填写；14-15 项由各级组织按程序填写。2、本表第 2 项中“聘用情况”填写取得现专业技术职称后专业技术职务聘用情况；第 3 项中“学习类型”填全日制、自考、函授、电大、其他；第 10 项中“类别”填自然科学奖、发明奖、科技进步奖；“级别”填国家级、省部级、市州厅级；“等级”填特等奖、一等奖、二等奖、三等奖、四等奖；“角色”填主持、专业负责、主要参加、参与；“排名”填获奖证书标明的排名顺序。3、手工填写
6、本表，需用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚；采用计算机打印本表，则正反两面均需打印，并用胶固定装订线。凡签名处须本人手工签名。4、本表一式二份，一份存人事档案，一份存业务档案。 6 1、基本情况姓名 身份证号性别 出生年月 年月 出生地民族 政治面貌 参加工作时间 年月照片从事专业技术工作年限工作年限年 现工作岗位 专业现专业技术职称 取得方式 取得时间 年 月审批机构 证书编号2、专业技术职务聘用情况任职起止时间 工作单位名称 工作部门及岗位聘用专业技术职务及担任行政职务3、学历、学位情况学历 学位 毕业时间 毕业学校 所学专业 学习类型 学制 7 4、主要工作经历起止年月
7、 工作单位 工作岗位 从事专业 或项目 人事部门审查签章5、学术团体任职及社会兼职（不超过 3 项）学术团体名称 担任职务 任职起止时间 8 6、考试考核情况专业考试情况考试日期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位外语考试情况考试日期 考试种类 考试语种 考试成绩 组织考试单位计算机考试情况考试日期 考试种类 考试科目 考试成绩 组织考试单位近 5 年年度考核情况年 年 年 年 年近 5 年年度继续教育情况年 年 年 年 年学时 学时 学时 学时 学时 9 7、破格申报或其他情况说明8、取得现专业技术职称前专业技术工作业绩（不超过 3 项）专业技术负责人起止年月 专业技术工作项目 主要
8、内容及成效 本人角色姓名 联系电话 10 9、取得现专业技术职称后主要专业技术工作业绩专业技术负责人起止年月 专业技术工作项目主要内容及成效 本人角色 姓名 联系电话 11 10、取得现专业技术职称后工作成果（1）科技成果及获奖情况时间 项目名称 类别 级别与等级 角色或排名 批准部门（2）论文、著作及重要学术报告登记时间 题目 刊物（学术会议） 名称与等级 出版（组织） 单位 合（独）著及本人排名 12 11、取得现专业技术职称后违纪违规情况12、个人承诺本人郑重承诺：以上表格所填报的各项材料、数据、业绩、奖项等为本人填报，真实有效。若有虚假，愿意按照中办发201677 号和湘办发20173
9、3 号文件“师德、医德等品德有问题的、学术造假等实行一票否决制” 、 “对通过弄虚作假、隐瞒歪曲事实真相、不如实填报相关信息、暗箱操作及程序不当等违纪违规行为取得的职称，一律予以撤销”的规定，接受处理。承诺人签名：年 月 日 13 13、真实性审核责任卡姓名 性别 现任职务 任职时间申报职称 专业 专业工作年限 是否破格颁发时间 颁发学校 编号专技职务 行政职务 签名学历证书证明人 专技职务 行政职务 签名任职资格 专业 发证时间 编号专技职务 行政职务 签名资格证书证明人 专技职务 行政职务 签名首聘时间 续聘时间 编号专技职务 行政职务 签名聘任书证明人 专技职务 行政职务 签名证书份数
10、最高奖励种类 颁奖单位、时间专技职务 行政职务 签名专技职务 行政职务 签名成果获奖证书证明人专技职务 行政职务 签名论文篇数 发表篇数 获奖篇数 最高颁奖单位时间专技职务 行政职务 签名专技职务 行政职务 签名论文及获奖证书证明人专技职务 行政职务 签名著作部数 出版部数 获奖部数 最高颁奖单位时间专技职务 行政职务 签名专技职务 行政职务 签名著作及获奖证书证明人专技职务 行政职务 签名证书份数 最高奖励种类 颁奖单位、时间专技职务 行政职务 签名专技职务 行政职务 签名其他奖励证书证明人专技职务 行政职务 签名 14 份数 学年 学科专技职务 行政职务 签名专技职务 行政职务 签名教案材
11、料 证明人 专技职务 行政职务 签名份数 年度 学科专技职务 行政职务 签名专技职务 行政职务 签名病历材料 证明人 专技职务 行政职务 签名年 年 年 年 年份数 考结核论专技职务 行政职务 签名专技职务 行政职务 签名年度考核材料 证明人 专技职务 行政职务 签名语种 等级 考试时间 分数专技职务 行政职务 签名专技职务 行政职务 签名外语考试成绩单证明人 专技职务 行政职务 签名所获证书名称及分数专技职务 行政职务 签名专技职务 行政职务 签名计算机考试证书证明人 专技职务 行政职务 签名年 学时 年 学时 年 学时 年 学时 年 学时专技职务 行政职务 签名专技职务 行政职务 签名继续
12、教育证书证明人 专技职务 行政职务 签名部门负责人审查意见签名 年 月 日单位主管领导审 核 意 见 （单位盖章）签名 年 月 日14、单位推荐意见用人单位测评、公示及推荐意见同志专技岗人员 管理岗人员（含“双肩挑”人员） 职称申报材料 月 日至 日在 （地点范围）公示，公示结果：。通过 （方式）进行职业操守、从业行为和科研诚信测评，测评结果 。同意推荐 同志参评。（公章）负责人：年月日主管部门或市州（呈报单位）意见（公章）负责人：年月日 16 15、评审审批意见专家评议组或同行专家意见 签字：年月日评委人数 出席人数 表决结果 备注赞成人数 反对人数评审组织意见经评审，同志符合 条件。（公章）主任签字：年月日职改部门意见（公章）负责人：年月日资格确认文号 资格证统一编号
