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1、第 1 页2017年新农合住院总额预付制度工作计划县新农合统筹资金总额预付实施方案为进一步深化医药卫生体制改革，做好新农合监管工作，确保新农合平稳、健康运行，根据市卫生局关于加强新农合定点医疗机构监管控制医疗费用不合理增长的意见（卫基妇20*10号）文件精神，结合我县实际，制定本方案。一、目的意义（一）实行新农合统筹资金总额预付，是积极推进医药卫生体制改革的新要求。国家医改政策要求，完善医疗保障监管，强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度。河南省卫生厅提出50%的县市在三年内开展新农合支付方式改革，促进定点医疗机构搞好医疗费用控制。（二）实行新农合统筹资金总额预付，是科学合理控制医疗费
2、用的有效措施。近年来，各医疗机构参合农民住院医疗总费用呈逐年上升趋势，且住院率增长速度过快，导致新农合统筹资金支付率过高。总额预付可以有效控制医疗费用虚高，降低新农合统筹资金透支风险，确保资金安全。二、基本原则总额预付是新农合支付制度改革的有效方式。通过实施新农合统筹资金总额预付，从制度上引导医疗机构加强自我管理，规范医疗行为，提高服务质量，促进适宜技术、适宜设备和基本药物的运用，有效控制医疗费用不合理增长，提高新农合基金使用效益，提升参合人员受益水平，保障新农合基金安全，促进我省新农合制度持续健康发展。实施新农合住院费用总额预付坚持以下基本原则：第 2 页（一）总额控制、收支平衡。根据当年新
3、农合统筹基金总量，科学测算统筹基金预付总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。（二）多方参与、公开透明。建立县卫生局、县财政局、县合管办、定点医疗机构等部门共同参与的谈判机制，公开公正，公平透明，协商确定预付总额。（三）结余奖励、超支分担。鼓励定点医疗机构有效利用预付资金，提高资金使用效益，激励与约束并重，结余资金按比例奖励，超支部分按比例分担，切实维护参合人员利益。（四）综合考核、动态调整。加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整预付总额，确保定点医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低。三、主要内容（一）总额预算根据20*年实际住院补偿情况，分别计算出县级、乡级、县外住院补助资金占总
4、补助资金的比例。根据20*年各定点医疗机构实际住院补偿情况，计算出各定点医疗机构住院补助资金占所在级别总补助资金的比例。以20*年大病统筹基金总额的85%为基数，测算出20*年各定点医疗机构拟分配的补助资金。测算公式：某定点医疗机构拟分配的补助资金=20*年大病统筹基金总额85%20*年该定点医疗机构所在级别补助资金占20*年全部大病统筹基金支出比例该定点医疗机构20*年补助资金占20*年该定点医疗机构所在级别补助资金的比例。（二）结余奖励医疗机构年度实际补偿资金低于预付总额的，结余部分按以下比例给予奖励：1、实际补偿资金控制在预付总额80-100%的，结余部分按70%奖励。第 3 页2、实际
5、补偿资金控制在预付总额70-80%（含80%）的，结余部分按50%奖励；3、实际补偿资金控制在预付总额60-70%（含70%）的，结余部分按30%奖励；4、实际补偿资金未达到预付总额60%（含60%）的，结余部分不予奖励；（三）超支分担定点医疗机构年度实际补偿资金超出预付总额的，超额部分由统筹资金按以下比例分段支付：1、超出预付总额5%（含5%）以内部分，支付30%。2、超出预付总额5-10%（含10%）部分，支付20%；3、超出预付总额10-15%（含15%）部分，支付10%；4、超出预付总额15%以上部分不予支付。（四）支付方式年度预付总额基金实行“按月拨付、年终结算”的方式支付，预付总额
6、分解到月，每月按照当月预付额的90%预拨定点医疗机构。根据综合考核结果，年终结算。（五）控制指标根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各定点医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例、年度出院人次数等指标。1、严格控制次均住院费用增长幅度。市级定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过8%，乡级定点医疗机构不得超过10%。2、严格控制平均床日费用增长幅度。市级定点医疗机构不得超过5%，县级定点医疗机构不得超过8%，乡级定点医疗机构不得超过10%。3、严格控制目录外药品和诊疗项目费用所占比例。市级定点医疗机构不得超过10%，县级定点医疗机构不
7、得超过5%，乡级定点医疗机构不得使用目录外药品和目录外诊疗项目合理控制年度出院人次数增长第 4 页幅度。乡级定点医疗机构控制在10%以内，县级定点医疗机构控制在10-15%，市级定点医疗机构控制在5%以内。四、具体要求（一）各定点医疗机构要制定具体、有效的医药费用控制措施，努力做到合理收治住院病人，按规定标准收费，控制住院病人医疗费用不合理增长。对连续三个月费用控制不力、超出月平均分配指标的县内定点医疗机构给予警告；对连续三个月费用控制不力、超出月平均分配指标的市级定点医疗机构提请市新农合领导小组给予警告。（二）实行新农合统筹资金总额预付后，各医疗机构不得以此为借口推诿、拒收或借故外转住院病人
8、。（三）各医疗机构要加强医德医风教育，改善服务条件，控制大处方、滥检查等不规范的医疗服务行为，努力为参合农民提供优质快捷的服务。附件：20*年新农合统筹资金总额预付分配表主题词：卫生新型农村合作医疗方案通知县新农合管理委员会办公室20*年3月日印发篇二：20*年新型20*年新型农村合作医疗工作总结和20*年工作计划农村合作医疗工作总结和20*年工作计划一年来，在县委、县政府的正确领导下，在全县各乡镇（街道）各职能部门的鼎立支持和精心配合下，全县新农合工作紧扣转型跨越发展的主线，紧贴农民医疗保障的主题，以深入贯彻执行党的群众路线教育实践活动和“四型”机关创建为载体，以加强定点医疗机构监管、保障新
9、农合资金安全为核心，精心组织，团结拼搏，全力破解影响新农合制度运行过程中存在的突出问题和困难，全县新农合工作继第 5 页续保持了健康有序发展的良好态势。现将一年来的工作运行情况总结如下。一、基本情况（一）参合及资金筹集情况20*年，全县共有715540人参合，参合率为100%，共筹集资金27362万元，其中中央按180/人补助12879。万元；省级按99。55元/人补助7123。04万元，市级按7。27元/人补助520。22万元，县级按33。18元/人补助2374。30万元，农民个人按60元/人筹资4293。24万元，上年结余2253。32万元，利息及其它收入225万元。全年可使用资金总额为2
10、9668。84万元。（二）新农合资金运行情况。截止10月底，全县共有127。3万人次享受到新农合补偿，补偿金额23552。2万元，其中普通住院补偿95483人次，补偿金额18271。万元；大病保险补偿1767人次，补偿资金780。38万元；门诊补偿117。6万人次，补偿金额4068。9万元；实际资金使用率为79。3%，受益面为177。9%，县乡两级实际平均住院补偿率为77。89%。超额完成省市民生100工程考核指标和全面建设小康社会考核指标，全县新农合资金运行基本平稳，资金使用安全有效。二、主要工作成效（一）以政策宣传为主线，进一步提高社会关注度和政策影响力。为更好地加强新农合工作宣传，进一步
11、提升农民群众对新农合政策的知晓度，今年以来我们不断更新观念，充分拓展宣传模式和宣传渠道。一是与县广播电视台合作，在蓉城试点栏目开辟了新农合进农家专栏，专栏下设“政策解读、作风建设、群众路线、廉政信箱”四大版块，宣传内容以农合事例、先进典型为载体，把新农合政策融入到具体的案例之中，点面结合，通俗易懂地宣传新农合政策及法律法规，节目在新闻综合频道周一、周四首播，第 6 页周二、周五重播，目前已经制作专题节目16期，播放时长近60余小时。二是与县新闻中心合作，利用今日桂阳报、中国桂阳新闻网、桂阳手机报等宣传媒体及时发布相关新农合信息和报道，共在省市各级媒体发表信息和文章9篇，在今日桂阳和桂阳手机报发
12、表信息12篇，其中有2篇被选入中国新闻网、网易新闻等全国多家主流媒体网站。三是继续通过县政府门户网站设立的“新农合专题”，及时上传相关新农合政策、制度、办事流程和工作动态，公示5000元以上补偿的参合患者信息。四是按照我办要求，各医疗机构规范制作了新农合实施办法摘要、新农合补偿流程等版面，并悬挂于单位醒目处，所到之处，一目了然。五是利用卫生工作会议、驻乡镇审核员工作会议对相关经办人员进行宣传培训。六是积极利用对医疗机构进行监督检查的机会，深入各医疗机构、各乡镇（街道）村组进行新农合政策宣传，进一步提高了全县广大群众对新农合政策的认识。（二）以优化补偿方案为基础，进一步提高基金运行效益。一是通过
13、精心测算，并经县合管委多次讨论研究，3月31日，我县出台了关于调整桂阳县新型农村合作医疗实施办法的有关规定的通知；二是根据湖南省卫生厅关于调整20*年度新型农村合作医疗省级住院统筹补偿政策的通知，6月1日我们就省级定点医疗机构住院补偿起付线进行了优化调整；三是鉴于乡村两级新农合定额包干补偿模式存在的弊端，经县合管委多次对该补偿模式进行调研和论证，8月1日起第 7 页，我县对桂阳县乡村定点医疗机构新农合定额包干补偿模式实施办法进行了优化调整，设定了参合农民的普通门诊年度新农合资金补偿封顶线（240元/人），进一步提高了乡村两级新农合定点医疗机构的一般诊疗费收费标准。通过实行普通门诊补偿封顶，今年
14、8-10月与去年同期相比节余资金309万元。四是大病保险进一步减轻了农民的负担。截止11月3日，大病保险（中国人寿保险公司）共补偿1767人次，补偿资金780。38万元。（三）以规范运行和加强监管为核心，进一步确保新农合基金运行安全新农合基金安全合理使用的关键是监管，今年以来，我县把监管工作放在首位，把预防新农合基金流失，当作新农合工作的重中之重来抓，进一步完善了监管体系，健全了监管机制，确保了新农合资金的运行安全。1、以制度建设为载体，建立长效监管机制。一是进一步完善了定点医疗机构服务承诺制。通过与定点医疗机构签定包括规范医疗服务、医疗费用控制及违规责任处理等内容的服务协议，对定点医疗机构严
15、格实行了协议管理，特别是创新并加大了对检查结果的运用程度，把监管医疗机构的不规范医疗服务费用占所抽查总费用的比例类推到每一个门诊病人和住院病人。二是进一步完善了对定点医疗机构的管理考核。研究制定了桂阳县新型农村合作医疗定点医疗机构考核细则，把考核评分与核定下一年度的次均费用控制挂钩。按照该考核细则，今年我们完成了对定点医疗机构（市、县、乡、村）的多轮次考核。三是根据国家卫生计生委关于开展新农合制度建设“回头看”活动的通知等有关文件精神，下发了关于进一步规范和加强我县第 8 页新农合定点医疗机构报账管理工作的通知，通知就实名查验、规范报账、资料交接与装订等方面做出了明确要求。2、以加强资金管理为
16、抓手，严防资金运行风险。一是核减定点医疗机构因不规范医疗服务所占比例类推所产生的住院医疗费用168。9万元。二是切实控制次均费用零增长。核减医疗机构次均超标住院费用31。2万元。三是严格控制住院床日数。核减医疗机构住院床日数超标资金32。9万元。四是积极推行门诊统筹总额预付制度。核减各门诊统筹点不合理费用22。6万元，核减门诊超次均费用4。1万元；预留门诊超月等份指标费用71。8万元。3、以省市县开展的打击违规套取骗取新农合资金专项整治工作为契机，进一步加大了对各种违规违纪行为的打击查处力度。通过加强专项检查，今年我们对3家（郴州市东华医院、蓉城医院、龙潭妇产医院）存在的违规套取骗取新农合资金行为的定点医疗机构进行严厉打击和有效惩处；对一名伪造医药费发票蓄意套取新农合资金的案件及时进行了查处；对群众举报的2起意外伤害有责任方患者参与了新农合报账案件及时给予了严肃查处；对方元镇卫生院帮助农民因其本人的门诊补偿资金达到
