医保中心十一五总结原版1

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1、1市医保中心“十一五”工作总结和“十二五”工作计划2010 年是全面完成“十一五” 规划的最后一年， “十一五”期间，在市委、市政府及市人力资源和社会保障局的正确领导下，在各有关部门的大力支持下，市医保中心深入学习实践科学发展观，紧紧围绕“ 十一五 ”规划中的各 项目标任务， 坚持以人为本思想，创建和谐医保，以强化管理、优化服务为重点，不断完善和推进医疗保险、工伤保险、生育保险工作，健全医疗保障服务体系，社会保障能力进一步提升，管理进一步规范，服务质量进一步提高，较好地完成了各项目标任务。现将“十一五” 期间工作 总结及“十二五”工作计划汇报如下：一、 “十一五”期间主要工作进展情况“十一五”

2、期间，我市医 疗保险、工伤保 险、生育保险参保人员呈逐年增长趋势，覆盖率进一步提高，各项保险待遇发放率持续保持 100；医疗保险相关制度建设全面加强，医疗保障体系建设不断完善，为促进我市经济发展、社会稳定作出了积极贡献。（一）各项保险扩面征缴稳步增长，覆盖率进一步提高截止 2010 年底：我市城镇职工基本医疗保险，参保人数达 人，比 2005 年底 人增 长 人，增长率为 %；覆盖率由 2005 年底的 %增长到 2010 年底的 %；累计征缴 万元，比 2005 年底 万元增长 万元，增长率为 %；，支出 万元，比 2005 年底 万元增长 万元，增 长率为 %。工伤保 险，全市参保人数达

3、人，比 2005 年底 人增长 人，增长率为 %；覆盖率由 2005 年底的 %增长到 2010 年底的 %；其中农民工参保 人，比 2005 年底 人增长 人，增长率为 %；覆盖率由 2005 年底的 %增长到 2010年底的 %；累计征缴 万元，比 2005 年底 万元增长 万元，增长率为 %；支出 万元比 2005 年底 万元增长 万元，增长率为 %。生育保险 ，全市参保人数达 人，比 2005 年底 人增长 2人，增长率为 %；覆盖率由 2005 年底的 %增长到 2010 年底的 %；累计征缴 万元，比 2005 年底 万元增长 万元，增长率为 %；，支出 万元，比 2005 年底

4、万元增长 万元，增长率为 %。城镇居民基本医疗保险，全市参保人数 万人，比 2008 年底 人增长 人，增长率为 %；覆盖率由 2008 年底的 %增长到2010 年底的 %。（二）我市城镇居民医保试点取得重大进展“十一五期间，为实现 全民医保的目标，我们作为国家第二批城镇居民基本医疗保险试点城市，在积极调研和测算的基础上，在全省较早开展了居民医保试点工作，将在焦居住的不属于城镇职工基本医疗保险覆盖的非从业人员纳入了居民医保范围，从制度上实现了医疗保险的全覆盖。为顺利推进参保扩面工作，我们开创了全国首家城市依托社区卫生服务中心开展居民医保工作的新思路，为我省乃至全国探索出了非常成功的居民医保新

5、途径；为进一步提居民医保待遇，我们及时出台了焦作市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种疾病管理暂行办法、焦作市城镇居民基本医疗保险门诊统筹试行办法、焦作市城镇居民基本医疗保险门诊统筹费用结算与管理暂行办法等政策，积极开展统筹工作，并及时调整了居民住院起付线和报销比例，扩大了报销范围，调动了居民持续参保的积极性。居民医保试点工作开展三年来，全市住院治疗累计 人次，报销医药费 万元；门诊治疗累计 人次，报销医药费 人次，有效缓解了城镇居民“ 看病难，看病贵” 的问题。（三）城镇职工基本医疗保险制度进一步完善，待遇进一步提高1、较好的解决了全市破产企业和困难企业退休人员的医疗保险问题。我市从 2006

6、年开始通过财政拨款或借款的方式解决全市关闭破产国有集体企业和困难企业退休人员医疗保障问题，2008年根据上级政策又进一步完善了政策措施，各级财政增加了对关闭破产企业和困难企业退休职工参加医保的帮助支持力度。截止3到 2010 年底，全市已基本解决了未参加基本医疗保险的关闭破产国有集体企业和困难企业退休人员医疗保障问题。全市共解决国有、集体关闭破产企业退休人员参加医疗保险问题 216 家，退休人员 24272 人。其中中央及中央下放地方政策性关闭破产国有企业2 家，退休人员 3872 人；地方依法破产国有关闭破产企业 158 家，退休人员 16268 人；集体所有制等关闭破产企业 56 家，退休

7、人员4132 人。另外还为 81 家 2995 人国有、集体困难企业退休人员办理了住院统筹医疗保险，较好地完成了上级下达的目标任务。2、职工医疗保险待遇水平进一步提高。我们按照“新医改” 的要求，不断提高基本医疗保险待遇，今年在调研测算的基础上，根据基金结余情况，又出台了关于调整市直城镇职工基本医疗保险最高支付限额的通知（焦人社2010189 号）文件，从 2010 年 7 月1 日起，把市直城镇职工基本医疗保险最高支付限额由 3 万元元提高至 6 万元，加上大额医疗费用补充保险 18 万元，共计 24 万元，远远超过了当地职工平均工资 24486 元的 6 倍以上，进一步减轻了职工的医药费负

8、担。3、对“两定 ”单位管理 进一步规范。我们进 一步完善了管理制度和监管模式，加大现场监管力度；进一步细化了对“两定” 单位的考核办法和方法，采取平时考核和年度考评相结合的办法，通过超指标扣款、通报等形式鼓励先进，督促后进；加强了对外伤病人的核查，排除不属于基本医疗保险统筹基金支付范围的费用；严格病历审核，进一步规范医疗行为；认真做好医疗保险运行分析工作，并将其用于指导和改进对“两定” 单位的管理。通 过强化监管，进一步规范了行为，减少了不合理支出，确保了基金安全稳健运行。（四）工伤保险工作全面推进，待遇进一步落实十一五期间，我们全面贯彻落实工伤保险条例和河南省工伤保险条例，进一步理顺了工伤

9、保险管理体制，初步实现了工伤保险市级统筹，切实保障了了工伤职工的合法权益，化解了企业工伤风险。从 2007 年起，我们开始探索并不断完善解决“老工人员的4方法，截止到今年，基本解决了“老工伤问题，并确保了其待遇及时足额发放， “老工伤 ”人员纳入工伤保 险统筹管理，确实为他们提供了安全保障，得到了广大企业和工伤职工的拥护。我们深入开展“平安计划 ”工作，大力推 动高风险企业 参加工伤保险，重点做好农民工和餐饮娱乐业人员参保工作，进一步扩大了工伤保险覆盖面。我们在全省率先开展工伤康复工作，积极引进外地先进的管理经验，确立工伤康复定点医院，签订康复协议，积极开展康复工作，通过努力，使 工伤职工实现

10、康复，使其重新融入社会，减轻了工伤保险基金的支出，取得了良好的社会效益。（五）生育保险取得了显著成效一是我们全面落实企业职工生育保险试行办法，进一步完善了生育保险制度，及时调整了相关待遇；二是探索实施了定点医院直接结算办法，进一步方便了生育职工报销费用。我们今年尝试将焦作市妇幼保健院定为我市生育医疗费直接结算的医疗机构，此项工作的实施，得到了社会的一致好评。全年，在焦作市妇幼保健院直接结算生育医疗费 140 人，支付医疗费共 20 万元。三是及时做好待遇审核结算工作，确保了生育职工及时享受保险待遇，减轻了其医药费负担。（六）做好离休干部保障和服务工作我市于 2003 年开始实行市直离休干部医药

11、费统筹管理，统筹金单独列账，统管统支，但随着离休干部双高期（高龄期、高发病期）的到来，原有的筹资标准较低，各定点医院出现了严重的超支现象，影响工作的开展。根据我市离休干部医疗统筹管理工作中存在的问题，2009 年，我们在科学调研测算的基础上，起草了新的离休干部医疗统筹管理办法，经市政府领导研究后，以市政府文件印发了焦作市市直离休干部门诊和住院就医管理补充办法（试行），同时我们又建立了走访、随访、重病探望及跟踪服务四项服务制度，离休干部对医疗保障满意度明显提高。 “十一五” 期间，发生总费用为 万元，人均费用 为 万元，其中：零星 报 总费用为 万元;异5地安置报销 总费用为 万元。（七）积极开

12、展“数据质量年活动”，圆满完成“金保工程”上线工作我们严格按照上级要求，扎实推进“数据质量年” 建设，努力提高数据质量，规范数据管理，加强数据分析应用。按照上级安排部署，积极做好“金保工程 ”的上线工作。 对此工作中心领导高度重视，带领工作人员克服各种困难加班加点进行测试，及时解决系统转换过程中出现的问题，按照局里统一时间要求，按时切换到了新的计算机软件系统，完成了“金保工程” 上 线任务。（八）建立健全内控制度，不断提升业务管理水平为了确保基金安全、人员安全， “十一五”期间市医保中心着力加强内控制度建设，编制了焦作市医疗保险中心内控制度汇编，印发了社会保险经办机构内部控制检查评估暂行办法，

13、实行责任制，强化落实，进一步促进了经办工作的规范化、制度化、标准化、程序化，有力地提升了业务管理水平，实现了基金安全、人员安全。（九）加廉政建设，提升业务经办能力我们高度重视党风廉政建设，进一步加强党风廉政教育，认真抓好党员干部廉洁自律工作。认真贯彻落实了“领导干部廉洁从政 12 条规定” 和焦作市 劳动和社会保障局领导党风廉政建设责任制实施细则，班子成员以身作则，带头执行廉政自律的各项规定，切实做到资金使用 5 人联签会审，重大问题集体研究决定，主动接受纪检、监察和审计等有关部门的监督检查，主动向社会披露有关信息，接受群众的监督，真正做到了干干净净谋事，堂堂正正做人，基金安全、干部安全。（九

14、）加强服务窗口建设，提升服务水平市医保中心高度重视服务窗口建设，一是通过持续地学习和教育活动，不断提高工作人员的政治素质和业务素质，深入扎实开展学习实践科学发展观，牢记全心全意为人民服务的宗旨，努力做6到接待要热心，解答问题要耐心，帮助别人要贴心，听取意见要虚心。二是把“三优” 文明窗口建 设同“行风评议”相结合，以行风评议工作推动文明窗口创建。在具体工作中认真落实“首问负责制” 、“限时办结制”、 “一站式 ”服务等一系列人性化服务活动，优化经办业务流程，建立健全投诉受理机制，主动接受参保人员和社会公众的监督。三是我们印制了大量的医保宣传资料，如走进医保、 基本医疗保险须知、 工伤保险须知、

15、 离休人员门诊住院须知等一系列政策业务宣传品，方便广大办事人员。通过加强服务窗口建设，进一步提升了医保经办能力，多次受到上级表彰，2007 年被评为“全国劳动保障系统 2006-2007 年度优质服务窗口单位”，2006 年-2010 年连年被评为“焦作市行风评议先进单位” 。二、存在的主要问题（一）城镇居民基本医疗保险试点工作面临一定困难。一是城镇居民基本医疗保险的扩面难度大。由于新农合坚持要求在城镇学校就读的农村学生必须随全家参加新农合，同时又将城镇农转非人员纳入了参保范围，对城镇居民医保扩面工作影响较大。二是由于多种原因，在社区卫生服务中心门诊就诊的参保人员较少，门诊统筹基金结余量较大。

16、三是个别县（市）区居民参保管理服务工作还不够规范，居民医保信息系统建设还比较滞后，导致工作质量和效率不高。（二）对定点医疗机构监管措施需进一步完善。由于我市参保人员中退休人员比重较大等多种因素，参保人员住院率较高，已达 12.5%，统筹基金支付金额连续增长，需认真研究和完善对定点医疗机构的管理。（三）基本医疗保险待遇水平有待进一步提高。参保人员的医疗费用负担仍然较重，自付比例较大， “看病难、看病贵” 的问题依然存在。（四）服务意识和效率有待进一步增强。医疗保险的各项政策规定在一些环节还没有完全落实到位，参保人员的合理要求没有7及时解决；在医疗保险业务办理的个别环节上还存在效率不高、办事拖拉的现象。三、 “十二五”工作初步打算“十二五” 期 间医疗保 险工作的指导思想是： 认真贯彻党的十七届五中全会