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1、国际心肺复苏和心血管急救指南讲座 呼吸与循环的支持方法 沈洪，计达，黎檀实(编译) 1 供氧与气道管理? 1.1 供氧：心肺复苏(CPR)时立即行人工呼吸，急救者吹入患者肺部是含 0.160.17 氧浓度(FiO2)的空气，理想时肺泡内氧分压可达 10.7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)。心跳骤停或 CPR 时，低心排血量、外周氧释放障碍及大的动静脉血氧差均导致组织缺氧。其它因素还包括，通气异常致肺内分流和呼吸系统疾病；组织缺氧导致无氧代谢和代谢性酸中毒；化学药品和电解质治疗对酸碱失衡产生影响。基于上述原因，基本生命支持(BLS)和高级心脏生命支持(ACLS) 时推荐吸入纯氧，高的氧分
2、压可以增加动脉血中氧的溶解度，进而加大身体氧的输送（心排血量血氧浓度） ，短时内吸入纯氧治疗有益无害，而只有长时间吸高浓度氧才会产生氧中毒。在急性心肌梗死(AMI) 患者中，氧支持疗法可改善心电图 ST 段改变的幅度和范围。推荐疑有急性冠状动脉综合征的患者在最初 23 小时内，经鼻导管吸氧 4 L/min。对于持续或反复心肌缺血或伴充血性心力衰竭、心律失常的复杂心肌梗死者，给予吸氧 3 6 小时，直到患者低氧血症纠正，临床上病情稳定。? 1.2 人工通气：? 1.2.1 面罩通气：对训练有素的急救人员来说，一个适合的面罩可有效、简便地进行人工通气。透明面罩便于观察到胃的反流。面罩封严面部，同时
3、罩住口鼻，但有一个提供氧的入口和1522 mm 大小的连接头，备有不同型号的面罩以适合成人及儿童使用。用口-面罩通气，推荐采用单向阀装置，可避免患者的呼出气体与急救者口腔接触，与球囊-面罩相比，更宜于控制潮气量。急救人员位于患者头端处能使口-面罩密封效果最好，用嘴密封面罩进气孔对患者吹气，用双手固定面罩，将头部侧倾，保持气道通畅。? 1.2.2 球囊-瓣装置通气：球囊 -瓣装置由球囊与阀瓣组成，可连用在面罩、气管导管以及其它可选择气道连接装置。最常用的是球囊-面罩，可每次提供通气容量约 1 600 ml，但这远远超过CPR 所要的潮气量（10 ml/kg，7001 000 ml） 。如过度通气
4、会引起胃膨胀，其次是反流与误吸。几项研究显示，急救人员可用球囊-阀装置或面罩，在非气管插管情况下调整适当的潮气量（67 ml/kg，500 ml） 。 为最恰当地使用球囊-瓣与球囊- 面罩，复苏人员必须位于患者的头侧，一般应使用经口气道，假如没有颈部损伤，可将患者的头部抬高，保持适当位置。吹入一次潮气量的时间一般不少于2 秒。缓慢、均匀供气可最大限度地避免胃膨胀的可能性。球囊-阀装置也可与任何其它气道连接。如气管插管、吼罩气道、食管-气道通气道。恰当的使用需要训练、实践与理论提高。? 1.3 转运中通气：患者转运通气装置（ATVs）是为院前救治而设计，从 20 世纪 80 年代初开始在欧洲使用
5、，而这一概念美国接受的较慢，部分原因是因为通气与胸外按压不能同步进行，但这种看法并不正确。对非插管患者行机械通气呼吸，胸外按压容易进行，一旦需要急救人员控制气道只需让另外的急救人员将通气机打开。另外，插管患者通气与胸外按压无需保持同步。? ATVs 有很多优点。在院内转运与自动充气球囊通气装置相比，二者均能保持满意的分钟通气量及动脉血气体交换，而球囊通气只有在行通气量与潮气量监测的条件下才能保持准确。虽然不十分精确，但在没有潮气量与分钟通气监测的条件下，ATVs 通气方式是很有效的。有研究提示，ATVs 在院前急救的气管插管患者中和其它设备一样有效。另外，有关 ATVs 在呼吸骤停非气管插管患
6、者机械通气的模式及动物实验表现出明显的优越性。目前在选择通气方法时，ATVs 技术拥有很大的优势： （1）对气管插管患者，可使急救人员能同时完成其它工作。 （2）在非气管插管患者，急救人员可用双手固定面罩和维护气道开放。 （3）用一只手即可保持面罩所需密封压力。 （4）一旦应用，ATVs 可提供特定的潮气量、呼吸频率以及通气量。? 研究证实，与其它方法比较，包括与口-面罩、球囊- 面罩以及手控通气装置比较，当使用 ATVs 时可改善肺膨胀以及减少胃膨胀。这是因为低吸气流量和长吸气时间。 使用 ATVs 的缺点包括：需要氧源与电源；此外 ATVs 一般不适用于 5 岁以下的儿童。因为ATVs 需
7、要用氧源与电源，而自动膨胀气囊-阀装置或其它简易面罩在氧源耗尽或无氧源与电源时均可使用。院前救治使用的 ATVs 应该是简易采用时间或容量控制，避免压力控制模式。在肺阻力变化时（10%以内）输送的潮气量相对恒定，气体消耗应小于 5 L/min。ATVs 至少应具备以下特点： （1）1 个轻便的标准接头，可与面罩、气管插管以及其它种类的气道连接。 （2）重量轻（4 kg 以下） 、结构紧凑、设计简单、便于携带。 （3）在极度温度下照常工作。 （4）吸入压限制在 5.88 kPa(1 kPa=10.20 cmH2O)，调整的范围在 1.967.84 kPa，使用者易于评估。 （5）当吸入压超出限制
8、自动报警时，提醒急救人员有气道高阻力或肺脏低顺应性，应减小潮气量。 （6）在呼吸器内的循环气体容量维持在最小。 （7）提供 0.51.0 的 FiO2。 （8） 吸气流量成人为 30 L/min，儿童为 15 L/min。 吸气时间成人为 2 秒，儿童为 1 秒。 一旦患者实施气管插管或其它气道支持，可调节吸气时间与流量。 （9）呼吸频率成人为 10 次/min ，儿童为 20 次/min。一旦患者实施气管插管或其它气道支持，可调节呼吸频率。 所要求的流量阀与 ATVs 协调减小作功，促进自主呼吸的恢复，并保证吸入流量和流速峰值至少在 120 L/min。促发自主呼吸的压值不超过? kPa。?
9、 某些 ATVs 允许选择高的通气频率，这是由于 CPR 期间通气频率成人超过 10 次/min，儿童超过 20 次/min。因为适当的呼气时间和呼气末正压(PEEP) 对于防止气道塌陷是必要的。PEEP 可减少回心血量，因为 CPR 期间肺灌注压很低，肺毛细血管血流很容易被高肺泡压所阻断。适当的呼气时间与保持 12 的吸呼比对于维持最小限度的气道塌陷是非常必要的。? 院前与转运计划的指导要求只有接受过培训的人员才能实施 ATVs 通气。使用的监测和复杂的频率是保证 ATVs 通气安全与有效的保证。 ? 确定通气导管位置后的操作： 潮气量控制在 1015 ml/kg； 呼吸频率在 1215 次
10、/min; 呼吸间隔在 2 秒以上； 提供纯氧； 置入口咽通气道； 置入牙垫； 确保导管的安全位置及注意导管的深度。 如果需要转运，可考虑使用颈部保护套、背垫或颈部保护套-背垫。? 1.4 辅助气道：? 1.4.1 口咽气道：口咽气道在浅昏迷而不需要气管插管的患者应予保留使用，但应注意其在口腔中的位置，因为不正确的操作会将舌推至下咽部而引起呼吸道梗阻。清醒患者用口咽气道可引起恶心、呕吐，或由呕吐物引起喉痉挛。受过适当训练的人员才可使用口咽气道。? 1.4.2 鼻咽气道：鼻咽气道在牙关紧闭、咬伤、颞颌关节紧闭、妨碍口咽气道置入的颌面部创伤时是很有用的。对疑有颅骨骨折的患者使用鼻咽气道要谨慎。在浅
11、昏迷患者，鼻咽气道比口咽气道的耐受性更好。鼻咽气道置入可引起鼻黏膜的损伤而致出血，如果导管过长，可刺激声门反射引起喉痉挛、恶心及呕吐。如使用其它气道辅助物，使用人员需要有训练-实践-再训练的过程。? 1.4.3 可选择的气道：对有些患者不宜行气管插管或急救人员经验太少时，可选择气道导管盲目插入气道，可能比明视下气管插管更简单有效。可选择的气管导管包括喉罩气道（LMA） 、食道气管导管（ETC）和咽气管导管（PTL） 。经过适当训练，在心跳骤停时与面罩相比，LMA 和ETC 可提供更好的通气条件。? 1.4.3.1 ETC：ETC 有两个腔及气囊，盲目将其置入声门，确定远端开口的位置，患者即可通
12、过近端开口通气。其构造是一个腔在下咽部侧孔进行通气，远端为封闭的盲端；另一个腔的远端开口类似气管导管。当咽部的气囊在舌与软腭间膨起，ETC 滑入预定位置，从舌咽部进入下咽部。因为导管的硬度、弧度、形状以及咽部的结构，导管一般首先进入食道。当导管上的刻度位于牙齿之间时插管完成，然后使咽部与远端的球囊膨胀，使其位于在口咽部上面和食管下面的球囊之间。? 与面罩相比 ETC 的优点如同气管插管与面罩之间比较一样明显，隔离气道、降低误吸及更可靠的通气。在学习和掌握置管技巧上 ETC 较气管插管有明显的优点。因为置入喉镜与暴露声门在ETC 是不必要的。在通气与氧合方面 ETC 都可与气管插管相比，置管成功
13、率在 69%99%。因此，当急救人员必须要有气道管理的策略，插管没有保证时，就不能保证首选插管进行通气。? ETC 致命的并发症是其在食管或气管的远端腔位置不正确。在一份回顾性调查中失误率为 3?5%。为此可在 ETC 上连接呼气末 CO2 监测仪。 另外可能发生的并发症是食管损伤，在一份 1 139 例的调查中有 8 例出现了继发性气肿，4 例由尸检发现，2 例出现食管撕裂伤。为提高插管成功率，减少并发症，急救人员应接受必要的训练并在仪器上加以实践。? 1.4.3.2 LMA：喉罩是由一根通气导管和远端一个卵圆形可充气罩组成，LMA 被置入咽部，在远端开口进入下咽部感觉有阻力时，向罩内注入适
14、量空气，密封喉部，即可进行通气。与面罩相比，喉罩通气更安全可靠，虽然不能绝对保证 LMA 能防止误吸，但研究已证实,LMA 与球?面罩相比反流发生率确实低很多，误吸很少见。与气管插管相比，LMA 同样可提供通气，训练置放的位置 LMA 更简单，因为置入 LMA 不需要使用喉镜和暴露声门。对于可能存在颈部损伤或为进行气管插管所必须的位置达不到时，LMA 可能具有更大的优势。? 研究调查由护士、呼吸病治疗人员、求救急救医疗服务(EMS)人员使用 LMA 的情况发现，他们当中很多人从没有使用过 LMA 及气管插管，其插管成功率也会为 64100%。即使置入LMA，也有部分患者不能通过 LMA 通气，
15、因为置管与通气没有保证。采取有效的气道管理策略是非常重要的。? 1.4.3.3 PTL：PTL 是一种双腔管结构，类似 ETC。插管盲插入咽喉，进入气管或食道，然后评估它的位置，患者通过恰当的腔通气。这种方法在 1992 年才开始使用，易于掌握，但不如ETC 容易，目前还没有广泛使用。? 1.4.3.4 充气口咽道通气(COPA)：COPA 在 1992 年才出现，虽然当初是为存在自主呼吸的麻醉患者而设计，但它在复苏中也很有用处。此装置在口-咽通气道的基础上，远端加一套囊并有一个 15 mm 的接头。近来研究表明,COPA 使用容易，为在复苏期间没有受过这方面训练的人提供了一种有效的气道管理的
16、方法。? 1.5 气管插管：在缺乏气道保护的复苏时，尽可能进行气管插管。气管插管前应先给患者吸氧。如果患者存在自主呼吸，应先让患者吸高浓度氧 3 分钟。如自主呼吸不足，应使用球 -面罩辅助呼吸。? 近年来，气管插管在通气时常被选择是因为它可保证通气，便于吸痰，保证吸入高浓度氧，提供一种给药途径，准确控制潮气量，保证胃内容物、血液及口腔黏液不误吸入肺。患者病情以及复苏环境的复杂性，要求实施者有很高的技能与经验。如果没有足够的初始训练以及实践的经历，可能会产生致命的并发症。? 反复插管及插管失败都可影响心跳骤停复苏的预后。在 EMS 系统中因操作机会少，气管插管的失败率高达 50%。气管插管可引起下列并发症：口咽黏膜损伤，肺脏长时间无通气，耽误胸外按压，误插入食管或分支气管。? 气管插管的指征包括：（1）复苏人员用非侵入性措施无法保证昏迷患者的通气方法；（ 2）患者缺少保护性反射（如昏迷、心跳骤停等） 。? 在插管操作时，人工呼吸支持停止时间应少于 30 秒。如果插管时间超过 1
