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1、康复医学理念延续与扩展康复医学理念延续与扩展1、WHO将医学划分为:保健医学、预防医学、临床医学、康复医学(又称第四医学)。2、现代康复医学是研究伤残病后造成的机体功能障碍,进行康复评估、康复训练、康复治疗,以达到改善或重建患者身、心、社会功能为目的一门科学,是现代康复医学最根本理念。3、著名康复医学家,美国纽约大学教授Rusk认为:康复治疗是临床治疗的后续,如不进行康复治疗,就意味着临床治疗工作并没有结束。4、英国著名康复医学专家D wade教授,以中风康复为例提出康复治疗、功能训练的新概念,认为:(1)应该以患者为中心,满足患者在功能康复上需求,而不是以某些专家理论和假设为中心,脱离患者的
2、实际需要;(2)功能训练应与患者日常生活、工作或作业活动联系起来,且忌千篇一律,只着眼于减轻临床病损和缺陷,忽略功能性活动的训练;(3)应当鼓励患者,经常进行力所能及的功能性活动,而不是只限于每日用5%白天时间,在治疗师指导下进行练习;最好使患者经常处在一个技能学习的环境中;(4)只有靠多学科参与,并在患者家属的配合下,才能真正满足每个患者在功能康复上的具体需求。三、功能康复理论与技术的当代进展(一)中枢神经系统功能康复研究进展现代脑功能康复理论与实践研究证明,通过康复治疗可以观察到中枢神经系统(Center Neural System;CNS)改变,如下结果:1、CNS一边破坏,一边自行修复
3、;2、CNS残留部分有巨大代偿能力;3、通过运动训练,可以学会生来不具有的运动方式;4、通过训练可使一个系统承担与本身功能毫不相干的功能;5、通过训练不仅恢复功能,而且在脑的相应部位也发生相应的形态结构性改变。上述5点,雄辩说明脑功能可塑性和施行功能康复的理论和实践依据。(二)周围神经损伤康复研究进展对周围神经系统(peripheral neural system;PNS)损伤,下列康复治疗可加速神经再生和功能康复:1、神经营养因子(NTF)既有神经营养因子特性,又有促进轴突再生作用。2、神经生长因子(NGF)能刺激交感神经及背根神经节未成熟神经元蛋白合成,可使神经元体积增大,增殖过程加强。3
4、、神经节苷脂有人报道应用神经节苷脂,能增强神经发芽,促进肌肉神经再支配。4、脉冲电刺激疗法(EST)作用方式、脉冲频率、宽度和作用时间。实验研究证明,电刺激能促进轴突再生。发现电刺激作用有:能使损伤神经缝合区以下或导管内再生轴突量增加;轴突再生速度加快;运动轴突数目增加,并与肌肉建立相应联系;神经传导速度加快,促进神经功能恢复。(三)康复治疗技术研究进展。1、根据神经生理学原理,利用特殊运动模式、反射活动、本体和皮肤刺激,可以抑制异常运动,促进正常运动;遵循中枢神经损伤后的运动功能恢复规律,以治疗神经肌肉,特别是中枢神经损伤造成的运动功能障碍。神经生理疗法NPT,诸如Bobath疗法、Rood
5、疗法、Brunnstrom疗法、本体感神经肌肉促进法Proprioceptive Neuro muscular Facilitation;PNF等,在长期康复临床实践中,对其理论和方法学研究均较成熟,临床应用疗效得到进一步验证和确认。2、值得注意的一种倾向,目前康复医学研究重点,正在从经验较成熟之肢体残疾康复,转向失语aphsia、失认agnosia、失用apraxia,及认知cognetion康复方向发展,即语言、记忆、思维等中枢神经残疾的领域研究。(四)康复功能评估的进展1、近几年康复功能评估理论与实践,运动生理评估,运动功能评估,步态分析评估,生活质量评估,神经心理评估,神经肌肉电诊断评
6、估,运动控制分析生物力学评估研究等,均有较多进展。2、康复评估不仅是有关康复数据收集、整理,更为重要是通过数据来确定康复过程,患者能否从康复干预中获益以及获益的程度。因此,虽然有关残损(Impairment)数据、病理过程得到较多反映、临床上也较适用,但它在很大程度上,并不能反映功能后果(Outcome)的改善。3、不同患者或不同疾病,功能恢复过程不尽相同。因而,在施行康复治疗或训练过程中,采用功能后果评估方法能较好反映康复效果。4、由于影响康复功能后果因素很多,因此专家们建议:不要使用单因素分析方法,评估患者康复管理的效果。这就意味着,必须建立起较大规模的康复数据系统,才有可能进行多因素、多
7、层次分析。四、康复医学价值观康复医疗价值观1、目前人类死因主要是心肌梗死、脑血管意外、癌症和创伤。除外急性死亡,大部分患者可以存活下来。如何提高存活患者生活质量?就有赖于康复医学发展。近代医学研究表明,积极进行康复治疗可以明显延长患者寿命,降低死亡率36.8%。2、在脑血管意外存活患者中,积极康复治疗可使90%患者重新获得行走和生活自理能力,30%患者恢复工作。不进行康复治疗,上述两方面恢复者仅为6%和5%。3、在癌症患者中,据统计40%可治愈,60%可存活15年。这些存活者,无疑给家庭和社会均造成沉重负担。癌症需要在手术、放化疗之后,诸如慢性疼痛、身体衰竭、放化疗反应等,给予心理、整形、作业
8、和物理治疗等康复措施。4、在创伤方面,以截瘫为例。据有关资料统计,1950年前截瘫后只能存活2.9年,50年后延长到5.9年。采取了积极的康复治疗后,1976年已有53%截瘫患者重返工作和学习岗位;1980年达到83%。正是康复医学的发展,使得许多严重残疾者重获继续为社会做贡献的机会。(二)康复经济价值观1、随着国民经济快速发展,生活水平不断提高,人口平均寿命延长,人们对康复需求也在逐年增加。发展康复医学,同样面临挑战和机遇,我们应该迎接挑战。2、人们承认康复医疗社会效益,却怀疑、误解康复医学经济效益,这种怀疑误解源于医院经济效益分析误区。过去认为:医院总收入越高,经济效益就越好。现在不同了,
9、开始强调医院净收入、强调医院投入产出比、社会资源占用率等。这样一来,康复医学的明显优势,低投入和高产出被更多的人所认识。康复医学社会资源占有率,包括医院后勤、管理资源占有率,也相应减少。3、纵观发达国家发展康复医学历史,我们不难看出发展康复医学是件利国利民好事,不仅可以减少国家公费医疗支出和家庭负担,还能提高残疾患者、慢性病人群,及老年人的生活质量,对我们国家两个文明建设具有重要意义。五、康复医学与临床之联系1、康复医学与临床医学联系极为密切,临床的内、外、妇、儿、预防保健各科,均有康复医学涉猎。近几年,不仅在偏瘫、截瘫、脑瘫、四肢瘫等康复临床与护理方面取得进展,而且对很多常见病、慢性病、亚健
10、康、精神心理康复等方面也取得可喜进步。2、康复与临床治疗如何正确整合?综合有效应用大有讲究。就整体而言,临床有药物治疗、手术治疗、康复治疗,当进行综合治疗时,多种方法如何优选?如何正确选择、有效应用?是首先考虑的问题。在康复治疗方面,也有康复治疗时机、治疗方法、治疗剂量、康复疗程等具体方法问题。目前对诸如此类关系康复与临床效果的研究,均有待更多关注和提高。3、美国杰佛逊(Jefferson)大学医疗集团,为适应美国公立保险体系保干医疗需要,提出康复单元工作模式,如:门诊康复治疗单元、住院康复治疗单元、神经康复治疗单元、骨科康复治疗单元、普通内科康复治疗单元等,每个单元均有独立的PT、OT、ST
11、、PS、RE等,工作使用面积在500m2。这些康复治疗单元,在大医院中统一由康复医学科领导管理。实践证明,康复治疗单元模式,既适合大型医院加强康复与临床联系,方便患者就诊医疗;又适合在中小医院、乃至社区开展康复治疗。国内心脑血管病康复单元、骨科疾病康复单元、专科疾病康复单元等都在兴起之中,在一定程度上促进了康复医学的发展。第二部分康复医学之未来一、服务对象之扩展:康复医学服务对象,从历史发展阶段看,有三个不同时期:1、康复医学发展初期:康复医学发展初期服务对象,主要是针对战伤、车祸、意外事件,导致残疾和先天性缺陷,或后天性功能障碍残疾者。2、康复医学发展近期:随着社会需求发展,康复医学发展近期
12、服务对象,则扩展为久治不愈慢性病、生活方式病、中老年病、心理精神障碍患者的特殊群体服务。3、康复医学发展远期:同样是因为社会需求发展,康复医学发展远期服务对象,将扩展到城市社区、以及占社会人群总数70%的亚健康群体。亚健康状态评估、康复医疗与康复调理,将对疾病预防和提高全民族健康素质有重要指导意义。二、康复服务社会化:1、根据国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见要求:社区卫生服务要以社区、家庭和居民为服务对象,以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人、贫困居民等为服务重点,以主动服务、上门服务为主,开展健康教育、预防、保健、康复、计划生育技术服务和一般常见病、多发病诊疗等全方位社会化医疗服务
13、。中国医院已经或多或少地在向数字化医院的进程迈进,而目前医院所面临的挑战是如何打破医院的围墙,使医院从医疗型向保健医疗型扩展,从点向面辐射,向社区延伸,从而为老百姓提供更加全面基础的医疗保健服务。2、社区康复医疗工作对象,除了残疾者,更多的还是心血管疾病、脑血管疾病、高血压、糖尿病、慢阻肺、癌症等患者,以及其它老年病患者等。社区医疗的人文化关怀,将把社区康复、保健、医疗、预防融为一体,担负起家庭康复医疗、康复护理、生活指导,健康教育等,这将成为社区康复医疗发展的趋势。3、残疾者人人享有康复目标由谁去实施?当然不是几家大医院,必须依靠社区康复医疗机构,其中包括农村及基层医疗单位。大医院对社区康复
14、医疗机构有指导、帮助、培训、提高责任和义务;社区康复工作重要性已经初见端倪,并已引起了国内外普遍重视。三、康复服务人性化:1、康复医学服务人性化内容包括:以患为尊,从提高患者机体质量出发,改善生存质量,提高生活质量,实施个性化全程康复追踪服务和管理。2、康复医学涉及危重医学、临床治疗、临终关怀,还要担负社会责任,关注伦理、自律,坚决贯彻知情同意和知情选择原则,在保护个人权益和隐私方面,康复医学应该成为表率。3、我国传统康复医学,以人与自然、社会与环境和谐统一、协调发展为主线,研究生命健康和疾病,重视人文因素,特别是对情志心理因素,全面考虑预防、预测和个体化医疗服务。四、康复预防优先化:1、21
15、世纪医学任务,将从防病治病为主,逐步转向增进健康、提高生命质量之发展,整个社会卫生资源配置,将重点分为两极:即社区医学服务与医学研究中心服务。2、未来康复医学,康复预防将占主导地位,那时人们不只是进行被动康复评估与康复医疗,而是将相当康复医疗资源用于康复预防。未来康复预防体系,将运用医学最新成就,研究人体形态结构与功能调控之间的关系,研究开发人体与生俱来的天然自愈力和潜在功能,开发人体功能辅助装置和系统服务装置,从而调动人体的主动康复行为。3、未来康复医学,将与健康医学紧密结合人人享有健康和残疾者人人享有康复医疗,将成为健康医学与康复医学发展之崇高目标。五、中西医药学之融合:1、西方医药学,自
16、18世纪以来,以解剖学和生理学为基础,以实证论和还原分析为主要认识手段,在防治疾病方面取得辉煌成就。尤其人类基因图谱诞生,促进克隆和转基因技术在人体成功运用,以健康基因置换出致病基因。然而,人类还是不能百分之百,医治好自身全部疾病。进入21世纪,面对健康与疾病,西方医药学似乎遇到难以逾越障碍,临床医生面临着一系列难题:如抗生素所致二重感染,耐药菌株不断增加,化学合成药物毒副作用等。这些难题,使人们悟出一些道理:化学治疗并非是解除病痛万全之策;有创肝穿、放化疗、激光、伽马刀、移植术等,使不少人视为畏途;工业化造成环境污染;生活方式所导致心脑血管病、癌症等;我国老百姓抱怨看病难、看病贵;欧美西方大国,也不堪医疗费用重负;所有这些,都预示着西方医药学盛极而衰时代到来。2、我国传统医学,源远流长,自成体系,具有蕴义深邃而有广博概念和范畴体系。无论是内容和深度、广度,以及反映的科学思维水平,足以与西方现代医学并列。中医学最大特点是:研究对象始终是人,强调精神对生命