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1、北京高等学校“青年英才计划 ”申 请 书申报人姓名： 所在高校名称： 所属一级学科名称： 所属一级学科代码： 填表日期： 年 月填表说明、 以 word 文档格式如实填写各项。、 所属一级学科名称及代码请按照国务院学位委员会、教育部学位授予和人才培养学科目录（2011 年）填写。、 表格文本中外文名词第一次出现时，要写清全称和缩写，再次出现时可使用缩写。、 如无特殊说明，本表各 栏不够填写时，可自行加 页。、 本申请表请用 A4 纸打印，于左 侧装订成册中共北京市委教育工委北京市教育委员会制1一、申报人情况1. 基本信息姓名 性别 出生日期 年 月 日政治面貌 民族 参加工作时间 年 月 日最
2、高学位 最终学历工作单位及部门行政职务所属一级学科名称所属一级学科代码所属二级学科名称所属二级学科代码专业技术职务取得专业技术职务时间联系电话 E-mail通讯地址 邮政编码2主要学习经历（从大学填起）起止年月 学 校 名 称 所学专业 获得学 历、学位3主要工作经历起止年月 工作单位及部门 从事工作 担任职务234主要学术兼职学术团体名称 兼职时间 兼任职务5获得各类荣誉、人才称号情况荣誉称号 取得时间 授予单位6近三年获奖情况（限填 10 项）序号 时间 获奖名称 授奖部门及等级 个人排序1234567891047近三年主要研究论文、专著及教材（限填 10 项）序号 时间 论文/专著/教材
3、名称 发表刊物、 检索收录情况/出版社 个人排序123456789108近三年参与主要科研项目（限填 10 项）序号 时间 项目名称 项目级别 个人排序1234567891059近三年本人在教学科研方面工作总结（限 2000 字，可加附页）二、项目申报情况1立项依据和意义62研究目标和拟解决的关键问题3拟采取的研究方法、技术路线及可行性分析74预期成果、应用前景及社会经济效益5已具备的工作基础和研究条件6最终成果形式、中期考核指标和资助期满验收指标8三、推荐审批情况申报人承诺本人承诺：该表所填内容属实，如与事实不符，本人自愿放弃申报资格。申报人签字：年 月 日所在高校推荐意见学校负责人（签字）： （公章）：年 月 日北京高校“青年英才计划”工作领导小组审批意见（市教委人事处代章）： 年 月 日
