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1、1儿科临床误诊、误治与防范婴幼儿急疹患儿，男，八个月，以“发热，纳少两天”入院，体温最高达度，无四肢抽搐，无呕吐及腹泻，无咳嗽及呕吐查体：.度，神清，精神欠佳，全身皮肤未见皮疹，口唇红，咽充血明显，左侧咽峡部可见一溃疡点颈软，双肺及心听诊未闻及异常腹平软，肠鸣音正常辅检：血常规 WBC 正常（L：.，N：.） ，大便小便常规正常入院考虑：溃疡性咽炎予以利巴韦林，赛庚定等及对症处理入院后第二天早上查房体温正常，见患儿头面部出现少许红色斑丘疹，未做特殊处理，晚上患儿颜面及躯干出现大量玫瑰色皮疹，少许融合成片，双下肢未见皮疹此时患儿家属认为是药物过敏，病情不仅没好转，反而加重，情绪非常激动值班医生解
2、释为考虑病毒疹，过敏的可能小，但患儿家属显然对这个解释不满意此时主任过来向家属仔细分析了皮疹的各种可能，如：麻疹，婴幼儿急疹，风疹都是由病毒引起临床现在许多麻疹临床表现不典型，但一般出疹时有高热，一般三天前驱期，三天出疹三天消退婴幼儿急疹一般是热退疹出风疹一般一天就出齐，消退后无色素沉着药物过敏一般是全身性的，一般是铜钱状皮疹故目前仍然考虑为婴幼儿急疹，嘱家属再观察一个晚上，就这样在深入的解释下，患儿家属的情绪才逐渐稳定下来入院后第三天早上查房，患儿体温正常，双下肢出现少量皮疹，颜面及躯干皮疹减少进一步证实婴幼儿急疹的诊断，再次向家属交代病情，家属对医生的感激之情溢于颜表这让我对主任的沟通能力
3、更加佩服，值得我好好学习由此可见在现在医患关系比较紧张的环境下，对患者病情的交代非常重要，有时病情的解释不能泛泛而谈，而要深入浅出，当然关键的还是要有好的医学基础治病成功的一半在于医患的沟通，特别是儿科这个特别的科室，更需要在医患沟通上下功夫，合理的解释是成功的一半。患儿六个月，发高烧 3 天，前囟张力高，怀疑颅内感染收入院，患儿精神及一般情况良好，血象偏低，观察一天，患儿头面及躯干皮疹出现，书上说幼儿急疹可有一过性前囟张力高。六个月左右的患儿发烧，一般情况好，要考虑幼儿急疹的可能。对证处理足矣。传染性单（个）核细胞增多症13 岁，主诉“发热、两颈部肿块 5 天” 。已在我院门诊拟“化脓性扁桃
4、体炎，颈淋巴结炎”予丽珠芬针抗炎治疗3 天，无好转，且鼻塞明显。查过血常规白细胞 19.8X109/L，淋巴 65%，尿淀粉酶 1200U，颈部 B 超示肿大淋巴结3X3cm。病人复诊时我给他查了个血涂片细胞形态学，结果异淋 12%，收入病房，后证实是传染性单（个）核细胞增多症。体会：有时候门诊忙，来不及仔细、全面思考，容易漏诊、误诊。对发热 2 天以上的病人最好都能查个血常规和血涂片，尤其是血涂片，有时候真的很有用。曾接诊一皮肤黄染天的病人，无发热，诊为黄疸性肝炎，认为必是甲肝无疑，给予相关治疗，入院时的相关辅助检查回示后也无认真看，已治疗数天，上级医师查房，发现抗体阳性，仔细查体发现咽红、
5、颈部淋巴结肿大，急查周围血异淋达，确诊为传单。此病例因无发热及其他表现，凭经验诊为肝炎，忽视了查体，以至诊断失误。很多疾病都有肝功的异常，在其他表现不明显的时候，也要注意相关疾病。传单大多有肝功的损害，无发热的病例，也不可忽落了全身的体检。临床上“传染性单核细胞增多症”也极易误诊为“急性化脓性扁桃体炎” 。若发热不退，且扁桃体上见脓苔，经抗感染治疗效果不好时，有时需注意是否为传单。从我多年经验看，传单的扁桃体化脓通常脓会比较多，感觉就象一大块白色分泌物包裹扁桃体上一样，此时要注意血常规通常中性粒细胞升高不明显，而以淋巴细胞占优势，再摸下肝脾通常都增大，这是就需抗病毒治疗。7 岁，女，因“咽痛
6、6 天，眼睑浮肿 2 天”入院。6 天前受凉后出现咽痛，伴鼻塞，无发热、咳嗽，未予特殊处理。2 天前出现眼睑浮肿，晨起略加重，无尿量减少，无肉眼血尿，无头昏、头痛、视物模糊。病前 2 周曾有上呼吸感染病史。门诊是肾内科主任看的，只查了个小便常规：黄清，镜检无异常，pro 3，余无特殊。以“肾小球疾病综合征”收入院。体查：T 36.7 ，R18 次/分 ，HR 86 次/分，双侧颈部扪及 6 枚肿大淋巴结，黄豆至蚕豆大小，质软活动可。腹股沟亦扪及数枚绿豆大小淋巴结。眼睑浮肿，咽充血，双扁桃体 II 度，充血，可见白点。心肺无阳性体征。腹软，肝肋下 1.5CM，脾不大，双肾区扣痛（-） 。双下肢无
7、浮肿。入院后立即给她做了个血常规：WBC 8.7 N 28% L 72% ，RBC、Hb、 PLT 均正常。从病史看似乎比较像急性肾炎，眼睑肿也符合，但尿的表现不支持，肾炎总不能一点血尿都没有吧？若单看尿蛋白 3，说是肾病综合症呢，前驱感染后发病不奇怪，但这是个 7 岁的女孩，不在常见的发病年龄，女孩肾综的也不多，浮肿也不严重，都不典型啊。肝大也不好解释。最后我给了这样的入院诊断：1.浮肿查因：肾小球疾病综合症 2. 急性上呼吸道感染。入院当晚患儿出现发热 38.2，之后几天一直有中低热，复查血常规 WBC 升高，异淋10%, EBV 抗体阳性。最后诊断：传染性单核细胞增多症。婴儿捂热综合症2
8、患，男，出生 6 月，发热 2 天，高热达 40 度，少咳，拒奶，有上感病史一天，来院后有气促发绀并抽搐一次，肝肿大，胸片未见明显异常，血培养未见细菌生长。腰穿仅颅内压增高，常规及细菌培养未见异常。此患在相关检查未汇报时曾考虑：重症肺炎？败血症?颅内感染？后经仔细追问病史，患有衣物包裹过多史，及结合上述检查结果排除上症，诊断为：婴儿捂热综合症。此症多在寒冷季节发生，多见于一岁以内婴儿，由于过度保暖或捂闷过久所至，以缺氧高热大汗脱水抽搐昏迷和呼衰为主要表现。后科室总结误诊原因：1 临床医师对本病意识不够，缺乏警惕性。加上没有全面分析病史症状特点，只抓住某些症状仓促诊断，如高热气促法绀等症误诊为重
9、症肺炎，出现高热拒奶肝脏肿大误诊为败血症，出新高热抽搐误诊为颅内感染。2 病史询问不够仔细，虽本病没特异性，但捂热过久或保暖过渡是本病发病的基本条件，忽略这一病史特点则极易误诊。咽结膜热有一位发热患儿 4 岁，咽痛，流涕，无咳嗽及咳痰。查：左眼球结膜外侧略充血，水肿，咽赤、扁桃体肿大、两肺呼吸音清，腹平软。当时以为是上感，按上感治疗，当日症状缓解。次日患儿来时再次发热左眼球结膜明显充血，水肿，右眼无异常。请教上级医生才知道是咽结膜热，加用阿昔洛韦后发热缓解日后无异常。想起来第一日忽略了眼结膜充血，也是我从未见过咽结膜热因此产生如此错误。急性扁桃炎患儿，女，8 岁 6 个月，发热伴咽部不适 3
10、天，血常规示白细胞数及中性粒细胞比率升高，在门诊先后用青霉素，病素唑，穿琥宁，地塞米松静滴 1 天，热退，当晚体温 又起，后两天因家属拒用激素，遂予停用，加用菌必治治疗，仍不退热，门诊予收入院。本人接诊时患儿体温 39 度 7，体检见扁桃体二度肿大，左侧见两个 2 毫米大小的白点，咽后壁淋巴滤泡充血肿大，考虑扁桃体上的小白点是病毒感染所致的小疱疹，非扁桃体化脓出现的脓点，遂予阿昔洛韦，双黄连静滴，考虑血象较高，予青霉素类抗菌素阿洛西林钠治疗，赖氨匹林静注退热，当晚体温恢复正常后未再出现反复，巩固治疗 2 天治愈出院。 体会：对于急性扁桃体炎，检查时一定注意鉴别其上的“白点或脓点” ，脓点时表面
11、上的分泌物较厚，甚至是大片脓苔。若是白点，表面上是一层较透明的白膜，再者常伴有咽后壁淋巴滤泡充血肿大。化脓性中耳炎患儿 11 个月，因发热 3 天入院。入院查体：高热面容，咽充血，心肺腹未见异常。血象略高，中性升高为主（0.77） 。入院诊断：急性上呼吸道感染。予头孢哌酮治疗 3 天，症状无缓解，患儿感染中毒症状较为明显，略有烦躁。谁都没在意，觉得上呼吸道感染明确，疗程未到，感染没控制。也是这样给家长解释的。当天下午，家长告诉医生，发现患儿右耳朵流脓。急请耳鼻喉会诊，右耳化脓性中耳炎，鼓膜穿孔。换用罗氏芬治疗 2 天后体温正常。这个病例可能并不复杂，但是儿科医生往往注重心肺腹、呼吸道、消化道、
12、神经系统等部位的检查，忽视了对耳部的检查，而小儿上感往往会影响到中耳。如果认真的全面的查体，如果认真的去思考病因，会减少误诊的发生。低钠血症患儿，女，6 月，咳嗽发热 3 天入院。伴纳差、精神差，二便无明显异常。查：T 38.8 呼吸 32 次/分 ， 脉搏121 次/分。神清，前囟平软，呼吸因粗，双肺少许湿落音。与无异常。血常规示血象稍高。x 片示双肺纹理紊乱。入院诊为支气管肺炎，予抗感染治疗，1 天后体温突升至 39.5，不久即出现抽搐，约 4min。予退热、解痉治疗后缓解，体温下降到 37.6，但 5h 后又出现抽搐，自行缓解。急查电解质示：血钠 120mol/l，钾 4.5mol/l，
13、予补充 3氯化钠后缓解，后未在出现抽搐。小结： 婴幼儿病情变化快，反复抽搐，不能以高热解释，需考虑其他原因，如电解质紊乱。儿科科室不常规查血生化，入院患儿只查三大常规，我认为进行血生化、胸片检查应列为常规，可筛查出许多疾病。经验之谈：高热的不一定病重，体温不高的不一定病轻。烦躁不安和不声不响均可能是病情危重的表现。判断病情轻重主要是看是精神状态、生命体征及末梢循环、尿量、脉氧等情况。酸中毒女孩，19 月龄，发热伴咳嗽三天，加重伴气促一天。夜间急诊入院。入院后，HR160bpm， R80bpm 上下，吸凹，鼻扇，略烦躁。两肺呼吸音闷，广泛细小湿性罗音，心音有力，病理性杂音未及。肝脏肋下约 2cm
14、 ，次日，值班医生交班:该患儿，未达心衰标准，但应警惕，已予利尿处理，强心扩血管可以暂缓，看情况定于是，班内仅继续予抗炎支持治疗。并且鲁米那镇定对症，效不佳，仍烦躁，但与心衰时表现有异，且呼吸一直偏快 80 次每分左右。急诊胸片，心影大小正常，两肺斑片状影。不解，下午，近下班时间恍然:酸中毒?查急诊血气;BE-19.8，即予 SB 补液，情况缓解。心得:我们低年资医生在面对这样的病人时往往会被引导，至思维局限。比如我就这样的钻到兴衰的牛角尖里头。输液反应导致多脏器损害一月前，我科收治一病儿，男 4 岁，因发热伴咳嗽 2 天，高热神志不清 4 小时入院。入院时 T40、R40/分、3P141/分
15、。浅昏迷状态，颈部稍有抵抗感，双肺可闻及较多痰鸣音，心律齐，心音稍钝，腹平软，肝脾未触及，四肢肌张力稍高，双侧巴氏正阳性。急查心肌酶，CK-MB,CK,AST 均明显升高，脑电图示阵发性高慢波，入院诊断:急性脑心肌炎、支气管肺炎。给物理降温，降低颅内压，抗感染，较大剂量激素，吸氧监护等。一小时后患儿出现抽搐，呈强直阵挛型，高热不退，给安定、鲁米那钠静推，15 分钟后抽搐停止，随后先后两次从口鼻中涌出鲜红血液，并窒息，经清理气道后缓解，但随后再次抽搐窒息，经抢救无效死亡。随后尸检肺、心肌等组织中有大量嗜酸性粒细胞浸润，询问病史，患儿在入院前因发热咳嗽在家中有乡医给输液治疗，输液前 T38,输液后
16、 20 分钟，患儿出现寒战高热，乡医继续输原液体，只给退热对症处理，高热持续 4 小时并出现神志不清，才有乡医陪同来院就诊。经省、市医疗鉴定，患儿死因是输液反应导致多脏器损害，呼吸循环衰竭。误诊的原因是患儿病情重首诊医生病史询问不清，加之乡医隐瞒部分病情。临床上问病史一定细，危重儿要一边抢救一边询问补充病史。溶血葡萄球菌感染、败血病患儿，男，八个月。因“发热 1 个多月”入院。患儿 1 个多月前出现发热，当时鼻塞，流鼻涕，伴有轻咳，体温波动于 37.5 度到 38.8 度。到本院住院 10 天后，予炎唬宁，头曲治疗后热退至 37 度以下出院。三天后再次发热，伴出现皮疹，再到市二院住院送疾控查血麻疹抗体阳性，三天后疹退后，有色素沉着，但仍有维持到中度热不退。住院两周多后无好转，并间有有皮肤粟粒疹，为进一步治疗转至本院。查体 T38.6 度，wt10KG 神清，精神疲。全身皮肤可见色素沉着。颜面部，背部有少许粟粒疹，有少许脓点。双肺呼吸音粗，可闻及少许痰鸣音。肝肋下 2C
