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1、前四对脑神经的解剖研究进展程起 学号：2009108 法医 前四对脑神经摘要：脑神经是连与脑的周围神经，有颅底的相应裂孔出入颅腔。近年来随着颅内疾病的多发，加之颅内错综复杂的解剖结构，使得颅内疾病成为神经解剖学领域的难点，为了更好了解疾病多发原因，为临床提供解剖学依据，本文就近年来嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经的应用解剖学研究现状和进展进行综述。关键词：嗅神经；视神经动；动眼神经；滑车神经；解剖应用前言：对嗅神经、视神经、动眼神经、滑车神经颅内行程的各段结构进行解剖学研究，探索其解剖特征，为进一步研究其解剖结构及临床应用提供解剖学基础。一、嗅神经 1. 解剖位置鼻腔黏膜嗅区内含有散在的嗅细
2、胞的胞体及其周围突，嗅细胞的中枢突汇聚成 20 多条嗅丝，合称嗅神经，向上穿筛孔如颅前窝，终于嗅球，传递嗅觉冲动。2. 研究发现2.1 嗅相关神经与周围结构的关系及其分布：84%的嗅束后端与蝶窦、前中部与筛窦顶相邻，9.4%的嗅束仅与筛窦顶相邻,6.3%的嗅束与额窦顶相邻，几乎所有嗅束都在视神经管内口处与视神经交叉向前内行走， 嗅球前缘与筛泡前缘基本在同一水平。在鼻中隔上部黏膜下、上鼻甲表面、上鼻道、以及中鼻甲表面都能观察到嗅丝分布及其交叉1。2.2 显微解剖发现:每条嗅神经均由硬脑膜、蛛网膜和软脑膜形成的鞘包裹(嗅鞘)，各嗅鞘间存在吻合，相互交通。较大的嗅鞘由 2-4 个属支汇合形成，其中
3、2 支者为38.5，3 支者为 47.9，4 支者为 13.7。嗅神经分布于鼻甲与鼻中隔粘膜的两侧，呈马蹄铁型。鼻甲侧嗅神经分布于上鼻甲粘膜的筛骨面，中鼻甲垂直部粘膜的筛骨面也可见少量的嗅神经分布，鼻甲粘膜鼻腔面未见嗅神经分布2。鼻中隔侧嗅神经分布于鼻中隔粘膜的筛骨面，鸡冠两侧粘膜上嗅神经分布较为密集，鼻中隔粘膜鼻腔面未见嗅神经分布。鼻甲侧嗅神经数目明显多于鼻中隔侧，嗅神经长度大于鼻中隔侧，鼻中隔侧嗅神经根部直径大于鼻甲侧 (P0.01)。鼻中隔侧嗅丝长度为 5.911.95mm，医学参考值范围(95)上限为 9.73mm；鼻甲侧嗅丝长度为(10.222.20)mm，医学参考值范围(95)上限
4、为 14.53mm。2.3 嗅神经的形态特点及分布: 一般研究认为，嗅神经起始于鼻腔粘膜的嗅细胞，其中枢突聚集成小束称嗅丝，分布于上鼻甲以上和鼻中隔上部的粘膜内，向上穿过筛孔入颅前窝，终止于嗅球，传导嗅觉【3】 。但有关嗅神经的形态和分布层次的描述均不够详尽。Kim 等【4】和朱行军等【5】报道上鼻道、中鼻甲表面甚至中鼻道均有嗅神经的分布，本研究发现上鼻甲和中鼻甲垂直部粘膜的筛骨面有嗅神经分布，中鼻甲的水平部及中鼻道未见嗅神经分布。纪荣明等【6】发现上鼻甲侧嗅神经数为6-12 条，硬膜、蛛网膜包裹嗅神经至鼻腔顶部呈囊状者为 10，但对鼻中隔侧嗅神经的数目未见提及，本研究发现鼻甲侧嗅神经数为(1
5、0.33+1.81)条，鼻中隔侧嗅神经数为(6.28 土 1.04)条(5-9 条)，嗅神经均由嗅鞘包裹(100)，呈马蹄铁型分布，鼻甲侧嗅神经数目多于鼻中隔侧，走行于鼻甲和鼻中隔粘膜的筛骨面，而不是鼻腔面。嗅神经数目与干性标本上筛孔数目相一致，而筛孔最大径大于嗅神经根部直径，说明所观察的嗅神经结构是通过筛孔上行连于嗅球的。筛孔分布呈两列，部分较大孔径的筛孔内可见 2 个较小孔径的筛孔，揭示部分嗅神经在筛孔上方汇合成干再连接到嗅球。二、视神经1.解剖位置视网膜中的节细胞的轴突向视网膜后部的视神经盘汇集，并穿过视神经盘处的脉络膜和巩膜构成视神经。视神经在眶内行向后内，经视神经管入颅中窝，左、右侧
6、视神经在交叉前沟处相互联合形成视交叉，后者延续为视束向后外终止于外侧膝状体。视神经( optic nerve ON) 和视交叉(optic chiasma nervous OC) 是鞍区手术中的重点保护对象, 由于同镰状皱襞及直回等结构关系密切, 局部解剖知识甚为重要【7】 。2.研究发现2.1 ON 与镰状皱臂的关系ON 向后内方出骨性 ON 管后，上面均有一段由硬膜鞘覆盖，出鞘后转为颅内段，该鞘是硬脑膜反折而形成的双层结构，自前床突越 ON 上面，向内侧与蝶骨体上面的硬膜相续，呈横向的镰刀状， 后边为菲薄的游离缘，故称镰状皱臂，此段管腔即称视神经管膜部。镰状皱襞沿 ON 长轴的长度为（2.
7、61.0）mm，宽度为 ON 横径的 1.5 至 2.5 倍，厚度介于 0.1-0.8mm 间。2.2ON 和 OC 的血供ON 和 OC 的动脉血供有上) 下两个起源。(1)上组供血动脉 3-6 支，大部分主要来自 ACoA 复合体, 少部分主要来自垂体上前动脉。大致前后走向，在 OC及 ON 后段上面锯齿状迂曲行走，反复分支并广泛吻合。主要来于 ACoA 复合体者，在 OC 前缘及 ON 后半内侧面同垂体上前动脉的分支多处吻合或延续；主要来于垂体上前动脉者，自 ON 间隙后行。(2)下组供血动脉每侧 1-10 支，多数为3-5 支，可来于垂体上前动脉、颈内动脉及后交通动脉。供 ON 的分支
8、几乎均来自垂体上前动脉，少部分来自垂体上后动脉或颈内动脉。来于垂体上前动脉者，先在 OC 池内分支，向上外行向 ON 内侧缘，再向前、后。分支行走，向后可至OC 下面及前缘。在 17 侧见 18 支 ON 供血动脉自 ON 后端沿 ON 内缘前行，入 ON管中，明显呈回返行程，多在 ON 内下侧面有分支，可见于 ON 内侧缘与镰状皱臂的夹角内，其中 2 支来自对侧的垂体上前动脉，2 支来自对侧颈内动脉，同侧垂体上前动脉则均细小。下组动脉分支达到 OC 前缘及 ON 后半内侧缘者，均可能同上组动脉发生吻合，这不仅限于文献描述的“视交叉前吻合” 。垂体上前动脉至垂体柄上端的分支，几乎均发小分支就近
9、供应 OC 下面。垂体上后动脉分支供 ON、OC 者少，多数细小，兼向视束供血$颈内动脉的 OC 支多起于眼动脉段，少数起于后交通动脉段。少数后交通动脉发分支供应 OC 和视束，在约 1/3 的标本中见垂体上动脉和颈内动脉的 OC 支与后交通动脉的 OC 或视束支吻合。垂体上动脉至 OC 的分支多至其内侧部，而颈内动脉和后交通动脉的分支则多至 OC外侧部，双侧垂体上动脉对 ON、 OC 的供血互补。2.3 肉跟及 XTB-1 型显微镜观察眶内结构 视神经分颅内段、管内段、眶内段和球内段四部分。2.3.1 颅内段从视交叉前缘到视神经管颅口的部分，断面呈横卵圆形，横径(4.83450.4697)m
10、m，垂直径(2.71600.8232)mm，面积(7.17122.6791)mm2。2.3.2 管内段即视神经管内部分，在跟动脉上方通过视神经管。管内段视神经横径、垂直径和面积。2.3.3 眶内段视神经管眶口到巩膜后孔的部分，在视神经管眶视神经被眼外肌的起端包围，上直肌和内直肌的起视神经鞘紧密粘连，外直肌的起端和视神经之间有动眼神经的上、下支、鼻睫神经和展神经，向前视神经和眼外肌之间为眶脂肪，鼻睫神经、眼动脉和眼上静脉从外向内于视神经上方横过。眶内段视神经呈“S”形弯曲，后段向颞侧弯，前段在眼球后极鼻侧偏上处入眼球。眶内段视神经及蛛网膜下腔的横径、垂直径和面积。2.3.4 球内段巩膜后孔至视神
11、经乳头，此段无髓鞘包绕。三 动眼神经1. 解剖位置动眼神经自中脑脚间窝出脑，紧贴小脑幕前缘和后床突外侧前行，穿如海绵窦外侧壁上部，再经眶上裂进入眶内，分为上、下两支。2. 研究发现2.1 动眼神经在脑干发出后，行经颅后窝。在环池中(颅段)的长度较长，约17mm。提示经岩骨前部斜坡八路切除斜坡及内昕道附近病灶时，在切开天幕中必须认真辨别和保护该神经：奉文表明该神经进入海绵窦前，位于后床突外侧约 6.0mm。2.2 动眼神经穿行于整个海绵窦。在颅底部位，尤其是海绵窦区发生肿瘤时，动眼神经常有不同的损害表现。鞍上肿瘤突向一侧时，容易将该神经推向侧方及下方：海绵蛮内的病灶将其推向病灶的上方。因此，在侧
12、方人路(如翼点人路)切除鞍区病灶进入第三间隙操作时，要谨慎判别动眼神经，因在该神经海绵窦外走行部分损伤的发生率为 20。而在海绵窦与手术相关的间隙中，除了Parkinson 三角外，还有人将其分成 3 个或 9 个问隙【9】 ，其中大部分间隙与动眼神经有密切的关系。Sekhar 等认为神经外科医生切除海绵窦肿瘤时遇到的最大的问题是保留该区 IIIVI 颅神经的完整性-9。本文观察到，在颅中窝底侧方，动眼神经和精车神经进入海绵窦的部位均在海绵窦上壁中部，动眼神经的入口在滑车神经的内侧，两者相距 4.5mm。动眼神经在海绵窦的外侧壁上部的内外层硬膜之间前行，由内上方往下方走行在滑车神经的内侧。在其
13、178mm 的长度范围内，空间位置变化多且与多个海绵窦手术间隙的描述直接相关【9】 ，提示在海绵窦内的操作要仔细，因为其在海绵窦内段损伤的发生 mm 率接近 60【10】 。对于海绵窦内的肿瘤是否需要手术全切除，目前观点尚未统一【11】不同意全切除肿瘤。从肿瘤的生长特征和病人的生活质量上考虑，除非肿瘤容易被剥离，否则不该全切，以免导致术后神经功能障碍。2.3 解剖分析中发现，动眼神经的分支部位有 86发生在眶上裂，这与以往的报道不同。这为海绵窦前部前床突颈内动脉附近手术，需经眶外侧壁、眶上裂入路时，提供了重要参考，提示手术中必须仔细判别动眼神经分支及外展神经。四、滑车神经1. 解剖位置起于中脑
14、的滑车神经核，由下丘的下方出脑，绕大脑脚向前穿经海绵窦外侧壁，自眶上裂入眶，越过上直肌和上睑提肌后部的上面，行向前内，支配上直肌。2.研究发现2.1 松果体区此区域主要为滑车神经颅段【12】 。在中脑后面、下丘下方，距下丘(3.2+1.4)mm，距中线( 3.60.9)m 处发出。发出点在小脑幕切迹下方，距切迹中点( 23.0+2.O)mm。发出后沿下丘下外侧行向大脑脚侧方， 在距中线约(24.0+3.O)mm 处位于小脑幕切迹与大脑脚之间。其起始处与小脑前中央静脉垂直交叉。从后方发出后，滑车神经在小脑中脑裂内，大脑后动脉和小脑上动脉之间向前行.进人天幕裂孔侧方空间。2.2 小脑幕侧方区,此区
15、域主要为滑车神经幕潜行段。滑车神经是天幕裂孔侧方空间行程最长的神经。同时也是和天幕游离缘关系最密切的神经。几乎和整个天幕裂孔侧方空间都相关。滑车神经在动眼神经三角的后部穿越游离缘硬膜，穿人处在后床突后外方(13.7+3.8)mm 处，在幕中潜行( 6.8 + 1.9)mm，并在岩斜韧带内行走很短的一段行程后进人海绵窦外侧壁的后端。滑车神经有一段在天幕游离缘内行走，幕上直视一般不能发现 ，其与天幕游离缘的最短距离为(1.0+2.5)mm ，滑车神经到三叉神经最短距离为(7.0+1.9)mm。2.2 小脑幕侧方区 此区域主要为滑车神经幕潜行段。滑车神经是天幕裂孔侧方空间行程最长的神经。同时也是和天
16、幕游离缘关系最密切的神经。几乎和整个天幕裂孔侧方空间都相关。滑车神经在动眼神经三角的后部穿越游离缘硬膜，穿人处在后床突后外方( 13.7+3.8)mm 处，在幕中潜行(6.8+ 1.9) mm，并在岩斜韧带内行走很短的一段行程后进人海绵窦外侧壁的后端。 滑车神经有一段在天幕游离缘内行走，幕上直视一般不能发现，其与天幕游离缘的最短距离为(1.0+2.5)mm，滑车神经到三叉神经最短距离为(7.0+1.9)mm。 【12】2.3 海绵窦区滑车神经经小脑幕边缘两层之间进人动眼神经三角的后外侧，人海绵窦时与眼神经垂直距离为( 5.52+1.06)( 3.407.80)mm。经前床突尖外下方时，与前床突尖垂直距离(5.30+1.04)(4.O08.40)mm。在前床突尖前、外、下方(7.74+1.36)(5.801.080)mm 处与动眼神经交叉，继而转至后者上方人眶上裂。在海绵窦内滑车神经、动眼神经、眼神经共同在海绵窦外侧壁构成海绵窦壁外侧上三角和外侧下三角( P a r k i n o s
