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1、1制定实施医保新政 实现人人享有医保苏州市劳动和社会保障局我市作为全国城镇职工基本医疗保险制度改革试点城市之一，不断进行制度创新，逐步形成了基本医疗保险、大额医疗费用社会共济、地方补充医疗保险、社会医疗救助和新型农村合作医疗一体化、多层次、覆盖全民的医疗保障体系。自2006年起，我市在全国率先实现了“人人享有医疗保障”的目标。我市的主要做法如下：一、逐步扩大医保覆盖面由职工医保扩大到全民医保我市从 1997 年开始试点、2000 年正式启动以来，医疗保险体系建设及覆盖面取得了长足的进展。至 2005 年末，全市参加基本医疗保险的城镇职工突破 240万人，覆盖率达到 95%以上。在城镇机关事业单
2、位和企业中已全面实施基本医疗保险制度，实现城镇职工医疗保险基本覆盖的基础上，逐步将城镇各类人员从制度上全部纳入医疗保险范围，从而使全市城镇各类人员均可参加社会医疗保险，实现人人享受医疗保险待遇。特别是，我市实行医疗保险制度创新，于 2006 年1 月 1 日起正式施行的苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法和苏州市区居民医疗保险试行办法 ，在全国属于领先地位。苏州市少年儿童住院大病医疗保险试行办法规定，从2006年1月起，凡苏州市区中小学校（含高中、中专、技校、职校、特殊学校）和托幼机构在册的所有学生儿童（含外来民工子女） ，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的散居少年儿童，原则上都应参
3、加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险。 办2法明确了少儿医疗保险统筹基金的来源，一是市级财政2006年按参保少儿每人每年30元予以补助，今后年度逐步增加；二是少儿家庭每人每年缴纳60元，由父母单位各报销30元。市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女和父母没有工作单位的残疾儿童免缴费用，其免缴的费用由市级财政承担。 办法规定，参保少儿发生符合医疗保险结付规定的住院费用，500元以上至10000元的统筹基金结付50%，10000元以上至20000元的统筹基金结付60%，20000元以上至40000元的统筹基金结付70%，40000元以上至100000元的统筹基金结付80%；参保少儿发生的白血
4、病、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物的门诊专科治疗费用，符合报销范围的，每人每年度在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受统筹基金90%的补助，发生的血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科治疗费用，符合报销范围的，在6000元以内可享受统筹基金70%的补助。城市未参保的老年居民，是我市最后一个未进入医保网的人群，也是最弱势的群体。目前市区无任何社会医疗保障的人数约为8万人左右，占老年居民人数的25.3%。为解决这部分人员医疗保障问题，将于2006年4月1日起正式施行的苏州市区居民医疗保险试行办法规定，凡具有苏州市区户籍但原无用人单位、无社会医疗保险，年龄在男60周岁
5、、女50周岁以上的居民，以及持有中华人民共和国残疾人证已完全丧失或大部丧失劳动能力的重症残疾人员，都应参加居民医疗保险。市级财政按参保居民每人每年250元予以补助，居民个人每人每年缴纳100元。持有苏州市城市（镇）居民最低生活保障救济（补助）金领取证、苏州市区低保边缘困难人群生活救助领取证、苏州市特困职工救助证的居民及持有中华人民共和国残疾人证已完全或部分丧失劳动能力的重症残3疾人员，免缴居民医疗保险费。居民医疗保险待遇包括住院和门诊大病两部分。在定点医疗机构发生的符合医疗保险结付规定的住院医疗费用，超过起付标准以上在1万元以内的住院费用，居民医疗保险基金结付50%，个人自负50%；1万元以上
6、至2万元以内的住院费用，居民医疗保险基金结付55%，个人自负45%；2万元以上至4万元以内的住院费用，居民医疗保险基金结付60%，个人自负40%；4万元以上至10万元以内的住院费用，居民医疗保险基金结付70%，居民个人自负30%。在门诊进行重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗费用，符合医疗保险门诊特定项目结付规定的，每医保年度在10万元以内（含住院费用累计）可享受居民医疗保险基金90%的补助。二、不断提高医保水平，让全民共享社会发展成果我们在完善基本医疗保险、大额医疗费用社会共济、地方补充医疗保险和社会医疗救助“四位一体”的医疗保险体系过程中，根据本市经济发展水平和医保基金的承受能力，逐步
7、提高参保人员的医疗保险待遇，减轻参保人员的医疗费用负担，让参保人员能看得起病，不断提高他们的健康水平。我市自 2002 年起连续 5 年调整医保待遇方面的有关政策，参保人员的整体医疗保障水平逐步有了提高，发生的规定范围内的医疗费用都能得到及时结付，基本医疗需求得到保障。如 2004 年，取消了精神病人住院起付标准，提升了门诊特定项目中大病患者的医疗待遇；出台了实施地方补充医疗保险；实施了医疗救助办法。为进一步降低参保人员医疗费用负担，我市对市区 2005 医保年度的医疗保险有关政策作了调整，增加了退休人员个人账户金额，并另行增加企业退休劳动模范的个人账户金额；扩大了医疗保险药品目录；降低了药品
8、自费比例和医疗保险诊疗项目自费比例。2006 年医保年度，我市医保政策又有新的调整：一4是继续增加参保人员个人账户金额。自 2006 年 4 月 1 日起，45 周岁以上（含 45周岁）的在职职工，其医疗保险个人账户按本人缴费工资总额的记入比例由现在的 3.5%提高为 4%；退休人员的个人账户调整增加 80100 元。二是提高住院医疗保障水平。降低首次住院起付标准。三是提高参保人员在基层医疗机构就医的地方补充医疗保险待遇。参保人员个人账户用完后，再发生的符合医疗保险结付规定的门诊医疗费用，在职自负 800 元、退休自负 600 元后，在具有地方补充医疗保险服务资格的定点社区卫生服务站、门诊部（
9、所） 、单位卫生所及乡镇医院发生的门诊费用，地方补充医疗保险基金的结付比例由现在职职工 60%、退休人员 70%提高为在职职工 70%、退休人员 80%。四是提高重症精神病人的门诊特定项目的结付标准。此外，还放宽家庭病床设床条件，降低医疗救助门槛，扩大享受医疗救助的对象范围，提高医疗救助水平。三、树立新理念，疾病保险与健康保险并举我市将健康保险理念引入基本医疗保险，逐步开展健康体检、预防保健、健康咨询等项目，将健康体检、健身锻炼等项目列入医疗保险门诊结付范围，探索建立全民健康保险体系。健康体检、健身锻炼，也是医保。2003 年，根据苏州是肝脏病高发地区的情况，我市将乙肝疫苗预防接种费用列入医保基金结付范围，预防和控制这一疾病的发生；2005 年，我市在全国率先将参保人员健康体检项目列入医保门诊结付范围。为提高全民健康水平，我市将从 2006 年起，鼓励个人帐户结余较大的参保人员申领阳光健身卡，进一步培育健康保险的理念。对于纳入社会化管理服务的企业退休人员，从 2006 年开始，由市劳动保障部门分 3 年组织免费体检，建立体检档案。5
