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1、慢性肾功能不全慢性肾功能不全是由于原发于肾脏的各种疾病，如慢性肾炎、肾盂肾炎、间质性肾病等；或全身性疾病累及肾脏，如糖尿病、系统性红斑狼疮、多发性骨髓瘤等各种慢性肾脏疾病后期的一种临床综合征，以肾功能逐渐减退，水、电解质、酸碱平衡失调，以及某些内分泌功能异常为主要表现。病程经过相对长，一般是数年，甚至数十年。属于“关格” ， “癃闭”范畴。1. 诊断（一）慢性肾脏疾病的定义慢性肾脏疾病指由多种原因引起的,肾损害3 个月，有或无肾小球滤过率（GFR ）降低。肾损害指肾脏结构或功能异常，表现下列之一（1）肾脏病理形态学异常（2）具备肾损害的指标，包括血尿成份异常或肾脏影像学检查异常。或者 GFR6
2、0ml/min1.73m 23 个月，有或无肾损害表现。其中正常老年人、婴儿、素食者、单侧肾脏灌注下降 GFR 在 60-90 ml/min1.73m2 时，要综合考虑，不能依据 GFR 一项判断为慢性肾功能不全。肾脏病疾病诊断要完整，尽可能包括临床诊断（概括临床特征，如肾病综合症） 、病因诊断、病理诊断、肾功能诊断及合并症诊断。（二）根据 GFR 可以将慢性肾脏疾病进行分期诊断，一般门诊病人可根据简化 MDRD 公式计算 GFR，住院病人待检查回报后应进一步以修正公式计算，进行肾功能评估，其中到 5 期需进行血液透析。因此应对病人的早期评估，早期干预。1 期为肾损害，GFR 正常甚至上升（G
3、FR 90 ml/min1.73m2） ，一般此时应注意对慢性肾脏疾病的病因诊断和治疗，以期延缓疾病进展。2 期为肾损害，GFR 轻度下降，一般 GFR 在 60-89 ml/min1.73m2 此时因为肾脏储备代偿能力很大,肾功能虽有所减退,但其排泄代谢产物及调节水,电解质平衡能力仍可满足正常需要,因此没有明显的症状。此时应对疾病的是否会进展和进展速度进行评估。3 期 GFR 中度下降,即肾功能不全期.GFR 在 30-59 ml/min1.73m2，肾小球已有较多损害,肌酐尿素氮可偏高或超出正常值.病人可以出现贫血,疲乏无力,体重减轻,精神不易集中等早期表现.但常被忽视。若有失水,感染,出
4、血等情形,则很快出现明显症状.4 期，即肾功能衰竭期.肾脏功能已损害相当严重,此时 GFR 严重下降，在15-29 ml/min1.73m2，肾脏不能维持身体的内环境稳定,患者易疲劳,乏力,注意力不能集中等症状加剧,贫血明显,夜尿增多,血肌酐,尿素氮上升明显,并常有酸中毒.此期又称氮质血症期. 5 期，GFR 降至 15 ml/min1.73m2 以下或需进行透析，又称尿毒症期或肾功能不全终末期.此期肾小球损害已超过 95%,有严重临床症状,如剧烈恶心,呕吐,尿少,浮肿,恶性高血压,重度贫血,皮肤瘙痒,口有尿臊味等.（三）按临床表现及检查确定慢性肾功能衰竭的病期(1)肾功能不全代偿期：内生肌酐
5、清除率大于 59mlmin，尿素氮低于89mmolL (25mg d1)，肌酐低于 1768umolL(2mgdl )。临床除原发病以外无特殊症状。(2) 氮质血症期： 内生肌酐清除率 2550 mlmin，尿素氮 8.9-14.3mmoLL (2540mgdl)，肌酐 176.8353.6 umolL (24mgdl) 。临床表现为乏力、贫血及夜尿增多，并出现消化道症状。(3)尿毒症期：内生肌酐清除率低于 25mlmin，尿素氮低于214mmoLL60mgd1)，肌酐大于 442 umol L (5mgd1)。临床表现尿毒症各系统症状。若肾小球滤过率低于 10mLmin，称尿毒症晚期或终末期
6、。（四）同时存在的、严重的、特殊性的病理状态，如尿毒症心包炎、严重酸中毒、高血钾、急性肺水肿、心力衰竭、肾性骨病。（五）尽可能明确引起该慢性肾功能衰竭的加剧因素。如原发病的持续活动，未能控制的高血压、尿路梗阻或反流、全身或尿路感染、毒性药物的应用、过多的蛋白摄人、持续的未能控制的蛋白尿、有效血容量不足、妊娠、高血脂、高血糖等。2实验室辅助检查(1)血常规：红细胞、血红蛋白明显下降。(2)尿常规：不同程度的蛋白尿，血尿，尿比重常低下或为等渗尿。(3)血尿素氮、肌酐、尿酸增高，内生肌酐清除率下降。(4)代谢性酸中毒，二氧化碳结合力下降。电解质紊乱，可以有高钾或低钾，以及钠、氯变化，高磷，低钙。(5
7、)血甲状旁腺激素增高，血 1，25二羟骨化醇1，25(OH)：D3下降。(6)X 线尿路平片或 B 超示双肾缩小。(7)必要时可作骨活检、核素骨扫描、骨密度。部分病人为明确病因、病理类型可行肾穿刺诊断。 3. 治疗方案西医治疗(一)病因治疗控制原发病(如糖尿病、系统性红斑狼疮、活动性的肾炎、肾盂肾炎等)，祛除可逆的加剧因素(对上述可能存在的加剧因素，逐一处理)。(二)饮食疗法1蛋白质及必需氨基酸的供给 饮食中蛋白质的量取决于肾功能损害程度与透析的治疗方法。若尚未透析的慢性肾功能衰竭患者，应该低蛋白饮食，一般为 0.50.6gkg，血透析患者每日蛋白量为 1.01.2 gkg，腹膜透析患者每日蛋
8、白量为 1.21.5 gkg 或更低，以优质蛋白为好。在减少蛋白摄人的同时，可补充必需氨基酸，如开同。另可加服麦淀粉饮食。2适量的糖类、脂肪，以保证足够的热量，一般成人每日 125.52146.44kJkg（3035keaL k8)。3低磷饮食(每日应限制在 600800mg 以下)。4适当的维生素(如维生素 B、维生素 E、活性维生素 D3，)与微量元素(如铁、锌等 )。5钠盐的摄人应根据病情与血钠而言。有高血压、肺水肿、心力衰竭、全身浮肿时，钠量应限制在每日 3g 左右。水分应根据尿量与超滤量而定。(三)对症治疗1水肿 对有尿患者可用利尿剂，无尿患者用透析超滤。呋塞米 2040mg，口服，
9、每日 2 次，无效者可静注。肾小球滤过率大于30mlmin 时，也用螺内酯 2040mg，每日 4 次，但应注意避免高血钾。2心力衰竭(1)首选治疗是透析，透析方法上可以血液透析或腹膜透析等。(2)治疗心力衰竭的诱因，如高血压、感染、心包炎、心律失常、酸中毒、电解质紊乱。3高血压 在慢性肾功能衰竭早期(代偿期与氮质血症的早期 )可用血管紧张素转换抑制剂，可延缓肾功能衰竭进展。如卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利、蒙诺等。尿毒症期尚未透析时，慎用血管紧张素转换酶抑制剂；尿毒症期已完全作透析时也可应用。其他应用 ACEI 类或 ARB 类药物后，血压控制不理想，可用钙通道阻滞剂(如硝苯地平、尼
10、群地平、氨氯地平等)、 受体阻滞剂 (如美托洛尔)、血管扩张剂(如可乐定、米诺地尔、哌唑嗪等 )。明显水肿时应用利尿剂，血肌酐1.8mg/dL 时（159umol/l ）可应用袢利尿剂4贫血 红细胞生成素 20003000u，皮下注射，每周 23 次。补充铁剂，如硫酸亚、富马酸亚铁、福乃得等按缺铁程度补充。5肾性骨病 碳酸钙 12g，口服，每日 3 次。活性维生素 D3 如骨化三醇(罗钙全 )0.25ug，每日 12 次。严重甲状旁腺功能亢进时，可用大剂量骨化三醇冲击每日 2-4 ug，口服，每周 2-3 次(但需严密观察血钙、磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素) ，亦可静注。(四)透析疗法二 中医
11、辨证论治辨证以正虚为纲，邪实为目，治疗应扶正祛邪，标本同治。（一）本虚1脾肾气虚主证 下肢浮肿，面色少华，脘闷纳呆，腰酸乏力或有便溏，夜尿请长。舌淡苔薄，脉细治则 健脾补肾方药 参苓白术散合右归丸。药用人参，白术，茯苓，山药，薏苡仁，熟地，山芋，枸杞，杜仲，当归，菟丝子、杜仲等。2. 气血两虚主证 面色晄白或萎黄、气短乏力、心悸头晕、自汗、神疲懒言、夜尿清长。唇淡舌体胖,舌质淡,苔薄白或微黄腻，脉沉细治则 益气养血方药 人参养荣汤加减人参、白朮、茯苓、甘草、当归、白芍、熟地黄、生姜、大枣、黄耆、桂心、 远志、陈皮、五味子等。3. 肝肾阴虚主证 腰膝酸软，头晕目眩，耳鸣耳聋，牙齿动摇，足跟作痛，
12、手足心热，盗汗遗精，口干咽燥，或虚火牙痛，大便干结。舌红少苔，脉细数治则 补肝益肾方药 左归丸加减熟地、山药（炒） 、枸杞、山茱萸肉、川牛膝、菟丝子、鹿胶、龟胶、白芍、等。4. 脾肾阳虚主证 倦怠乏力，面色晦滞，畏寒肢冷，食欲不振，腰酸，可有便溏。舌质淡体胖，伴有齿印，苔薄白，或薄腻，脉沉细无力治则 温补肾脾方药 金匮肾气丸加减 药用紫苏、党参、白术、炮附子、半夏、黄连、生大黄、丹参、六月雪、砂仁、生姜、米仁根。（二）标实兼证：1 湿浊：身重困倦，纳呆腹胀，恶心呕吐 ；可辨证选用大黄，黄连，紫苏，砂仁，吴萸，法半夏等2 水气：尿少，肢体或全身浮肿 ；可辨证选用车前子，茯苓，猪苓等3 瘀血：腰痛
13、，舌质紫暗或有瘀斑；可辨证选用，丹参，川芎，桃仁，红花，当归、鹿含草、落得打、扦扦活等4 动风：手足搐搦，抽搐 狂躁不安，谵语昏睡，甚则神志昏迷；可辨证选用羚羊角粉，生石决明，钩藤，地龙，天麻，白蒺藜，僵蚕等（三）其他治疗1 单方验方： 冬虫夏草 3 克用水蒸服2 针灸治疗：改善消化系统症状，可选气海、足三里、三阴交等；增加肾血流量，可选肾俞、心俞、三焦俞等；促进排尿，可选关元、中极、肾俞、三焦俞、阴廉等。3 结肠透析(中药灌肠疗法)： 生大黄、牡蛎、丹参等。三 其他疗法：1吸附剂治疗 氧化淀粉 5g，每日 3-4 次。降钾树脂 5g，每日 3 次。附录：慢性肾脏病一体化治疗要点1、慢性肾脏病
14、的定义（1）肾损害3 个月，有或无 GFR 降低，肾损害系指肾脏结构或功能异常，表现下列情况之一肾脏形态学和/或病理异常；或具备肾损害的指标，包含血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常。（2）GFR1g ，血压控制在 125/75mmHg 以下，但不应低于 110/60mmHg，以免血压过低，影响肾脏血流灌注。ACEI 类同 ARB 类联用与使用单药效果可能无明显差异。4、中度到重度 GFR 减退的患者，血磷水平不应4.6mg/dL，血钙应维持在正常范围。ESRD 和透析患者血磷应维持在 4.5-5.5mg/dL，血钙应维持在 8.9-9.5mg/dL，钙磷乘积应55mg2/dL，iPTH 靶目标
15、值为 150-300pg/ml。5、肾性贫血的评估及干预（1） 以成年男性 Hb13.5g/dL，成年男性 Hb12g/dL 为肾性贫血的诊断标准。（2） 应对以下指标进行评估，以评估贫血的原因、程度及铁储备。Hb、Hct 及 RBC 参数；网织红细胞计数、血清铁、总铁结合率、转铁蛋白饱和度；iPTH、CRP、便潜血。（3） 根据评估结果，给予促红素、叶酸、铁剂纠正贫血。6、血清钙磷、iPTH 监测（1）治疗靶目标值分期 血磷 mg/dL 矫正血钙 mg/dL CaP iPTH(pg/ml)CKD3 2.7-4.6 8.4-10.2 55 35-70CKD4 2.7-4.6 8.4-10.2 55 70-110CKD5 3.5-5.5 8.4-9.5 55 150-300（2）控制措施：控制高磷血症、纠正低钙血症、补充维生素 D 或类似物，纠正酸中毒等。
