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1、- 1 -石油天然气开采企业行政许可（延期）申请材料目录1、安全生产许可证延期申请书2、安全生产许可证正本和副本3、工商营业执照复印件；4、采矿许可证复印件；5、各种安全生产责任制复印件；6、安全生产规章制度和操作规程目录清单；7、设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员的文件复印件；8、主要负责人和安全生产管理人员安全资格证书复印件；9、特种作业人员操作资格证书复印件；10、足额提取安全生产费用、缴纳并存储安全生产风险抵押金的证明材料；11、为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；因特殊情况不能办理工伤保险的，可以出具办理安全生产责任保险或者雇主责任保险的证明材料；12、危险性较大的设备
2、、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告；13、事故应急救援预案，设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订的救护协议；14、由具备相应资质的中介服务机构出具的合格的安全现状评价报告。- 2 -附件 1：申请编号： 受理编号： 申请日期： 受理日期： 非煤矿矿山企业安 全 生 产 许 可 证延 期 申 请 书申请单位 取证单位 联 系 人 联系电话 填写日期 陕西省安全生产监督管理局制- 3 -填 写 说 明一、本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期，由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印，要求字迹清楚、工整。二、申请书封面的“申请编号”
3、、 “申请日期” 、 “受理编号” 、 “受理日期”由发证机关填写，其余各项由申请单位填写。其中， “联系人”是指申请单位指定办理申请事宜人员。三、申请书表格中申请单位栏“名称” ，应当填写工商登记名称；“地址”应当填写工商登记地址；“经济类型” ，应当按照关于划分企业登记注册类型的规定填写。四、申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写，取证单位栏“名称” ，应当填写全称；“地址”应当填写所在地详细地址；“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。五、申请书表格中“
4、申请许可范围”栏，应当按照取证单位类型分别填写：1 金属非金属矿山企业填写：（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）露天开采、（开采矿种，名称应与采矿许可证一致）地下开采；2 尾矿库填写：尾矿库运行；3 地质勘探单位填写：金属非金属矿产资源地质勘探；4 采掘施工企业填写：金属非金属矿山采掘施工作业；5 石油天然气企业填写：陆上采油（气） 、海上采油（气） 、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。六、申请书表格中“取证单位意见”和“申请单位意见”栏内，必须由主要负责人和法定代表人用钢笔或签字笔签字。- 4 -名 称地 址邮政编码 从业人数 专职安全管理人员数量工商注册号 登记日
5、期登记机关 经济类型法定代表人 办公室电话 移动电话申请单位安全负责人 办公室电话 移动电话名 称地 址邮政编码 单位类型主要负责人 办公室电话 移动电话安全负责人 办公室电话 移动电话从业人数 专职安全管理人员数量以下由金属非金属矿山企业填写发证机关 证号采矿许可证有 效 期 年 月 日 年 月 日开采矿种 开采方式设计服务年限 设计生产能力 实际生产能力评价/评定单位评价/评定时间独立生产系统安全现状评价/安全标准化 评价结论/评定等级发证机关证 号原安全生产许可证有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由地质勘探单位填写发证机关证 号 资质等级资质范围地质勘查资质证书有 效 期 年 月 日
6、 年 月 日发证机关证 号取证单位原安全生产许可证有 效 期 年 月 日 年 月 日- 5 -以下由采掘施工企业填写发证机关证 号 资质等级资质范围矿山工程施工资质证书有 效 期 年 月 日 年 月 日发证机关证 号原安全生产许可证有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由尾矿库单位填写库 类 型 山谷型 傍山形 平地型 截河型筑坝方式 上游式 下游式 中线式设计库容 万 m3 已堆积尾矿量万 m3 实际干滩长度 米设计总坝高 米 初期坝高 米 堆积坝高 米初期坝长 米 初期坝外坡比1： 排洪方式堆积坝长 米 堆积坝外坡比 1： 安 全 度设计服务年限 库等别评价/评定单位评价/评定时间安全现状
7、评价 /安全标准化评价结论/评定等级发证机关证 号原安全生产许可证有 效 期 年 月 日 年 月 日以下由石油天然气勘探、开发生产和储运单位填写发证机关证 号采矿许可证（采油、采气单位填写） 有 效 期 年 月 日 年 月 日评价单位评价时间安全现状评价评价结论发证机关证 号原安全生产许可证有 效 期 年 月 日 年 月 日- 6 -申请许可范 围取证单位意 见 主要负责人（签字盖章）年 月 日申请单位意 见 法定代表人（签字盖章） 年 月 日- 7 -附件 2：安全生产许可证正本和副本要求：提供原安全生产许可证正本和副本附件 3：工商营业执照复印件要求：提交复印清晰的工商营业执照复印件，且应
8、在有效期内，年度检验记录齐全有效，申请项目应在经营范围内明确标明，并加盖企业公章附件 4：采矿许可证复印件要求：企业加盖公章，申请开采的矿种、规模与采矿许可证相符合，且采矿许可证在有效期内。附件 5：各种安全生产责任制复印件要求：企业应提交复印清晰的企业法定代表人、分管负责人、安全生产管理人员、各职能部门、各工作岗位安全生产责任制复印件，并逐个加盖企业公章附件 6：安全生产规章制度和操作规程目录清单企业按照规定，制定安全检查制度、职业危害预防制度、安全教育培训制度、生产安全事故管理制度、重大危险源监控和重大隐患整改制度、设备安全管理制度、安全生产档案管理制度、安- 8 -全生产奖惩制度以及作业
9、安全规程、各工种操作规程附件 7：设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员的文件复印件要求：提交本单位下发的设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件复印件，复印清晰，并与本单位目前实际情况相符附件 8：主要负责人和安全生产管理人员资格证书复印件要求：提交复印清晰的、由安全监管部门颁发的安全资格证书复印件，且安全资格证书应在有效期内，复审记录齐全有效，并加盖企业公章附件 9：特种作业人员操作资格证书复印件要求：提交复印清晰的、由安全监管部门颁发的安全资格证书复印件，且安全资格证书应在有效期内，复审记录齐全有效，并加盖企业公章附件 10：足额提取安全生产费用、缴纳并存储安全生产风
10、险抵押金的证明材料要求：1、提交企业按照关于印发高危行业安全生产费用财务管理暂行办法的通知（财企2006478）号）提取安全生产费用- 9 -的证明材料，并加盖企业公章。2、提交由安全监管部门和财政部门核定的安全生产风险抵押金核定表及银行出具的存储安全生产风险抵押金的凭证附件 11：为从业人员缴纳工伤保险费的证明材料；因特殊情况不能办理工伤保险的，可以出具办理安全生产责任保险或者雇主责任保险的证明材料要求：提交为从业人员缴纳工伤保险的缴费票据复印件，因特殊原因不能办理工伤保险的，或者已经办理安全生产责任保险或雇主责任险的，应提交保险公司出具的在有效期内的保险费专用发票、承保通知书的复印件，复印清晰，并加盖企业公章附件 12：危险性较大的设备、设施由具备相应资质的检测检验机构出具合格的检测检验报告要求：企业应根据自身实际情况，提交危险性较大的设备、设施的检测检验报告，检测检验的内容和周期按照国家相关标准规定执行，出具检测检验报告的机构应具备相应的资质附件 13：事故应急救援预案，设立事故应急救援组织的文件或者与矿山救护队、其他应急救援组织签订的救护协议要求：救护协议应在有效期内，并经双方签字盖章。附件 14：- 10 -由具备相应资质的中介服务机构出具的合格的安全现状评价报告。要求：企业应当提交由具备相应资质的中介服务机构出具的合格的安全现状评价报告。
