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1、- 1 -成品油零售经营企业年度检查申请表企业名称地 址 GPS 坐标法定代表人（负责人） 联系电话成品油经营批准证书号 运营情况经济类型 国有企业 国有参股企业 民营企业外商独资 合资中方控股 合资外方控股经营方式 自有自营租赁经营特许加盟委托管理出租方及特许方企业名称租赁及特许合同期限注册资金（万元） 总资产（万元）位置分类 建设等级 批准经营范围占地面积（米 2）投资额（万元）罩棚面积（米 2）站房面积（米 2）加油机（台） 加油枪（支） 从业人员数量专业技术人员数量油气回收装置 达标 不达标 卫生间设施 达标 不达标汽油罐（个） 总容积（米 3）柴油罐（个） 总容积（米 3）仓储能力煤
2、油罐 (个) 总容积（米 3）铁路专用线（千米） 输油管线（米）码 头 座 吨 公路收发油设施进油渠道 供油协议签订时间、年限及数量购进量（吨） 销售量（吨） 库存量（吨）汽油柴油_年经营状况煤油- 2 -合计证照名称 证照编号 发证时间 有效期至成品油批准证书工商营业执照危化证税务登记证企业经营证照外商投资批准证书企业申请说明法定代表人（负责人）签字： 单位（盖章）年 月 日旗区商务主管部门审核意见 经办人签字：单位负责人签字： 单位（盖章）年 月 日盟市商务主管部门审核意见 签字（盖章）年 月 日填表注意事项：1. “运营情况”包括：正常、停业、歇业、已拆迁，停业、歇业、已拆迁的企业要填写具体时间；2. “位置分类”指：国道、省道、高速公路、县乡道、城区、园区、农村牧区林区、水上加油站（船）、其他；3. 旗区商务主管部门要认真审核各项年检材料，并签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由，不同意通过年检的签署明确处理意见；4. 此表用 A4 纸正反面复印，要求页面完整，干净清晰，无阴影，无黑边。
