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1、惠水县人民政府政务服务中心卫计局窗口申请医疗机构效验所需材料：1、医疗机构校验申请书；2、校验期内（上一年度或三年度）医 疗机构工作总结；3、医疗机构执业许可证正、副本复印件；4、医疗机构业务用房产权证明或使用 证明复印件；5、消防验收合格证明复印件；6、排放污染物申报登记注册证 或其它环保验收合格证明复印件；7、医疗废物、废水集中处理协议书复印件；8、如开展计划生育手术，需提供母婴保健技术服务执业许 可证复印件；9、如开设放射科，需提供辐射安全许可证复印件；10、医疗机构科室、床位、人员情况一览表（分为医、 护、技），参考格式见附表；11、与一览表对应的卫生技术 人员资格证、 执业证和中高级
2、职 称证复印件。医 疗 机 构 校 验 申 请 书申 请 单 位： （章）法 定 代 表 人： （章）（主要负责人）登记号：（医疗卫生机构代码） 申请日期： 年 月 日贵州省卫生计生委 制填 表 说 明此表为医疗卫生机构向登记机关申请校验时专用。医疗卫生机构代码，由登 记机关按卫生部关于下发 的通知（卫办发2002117 号）的有关 规定，重新 编制 22 位医疗卫生机构代码并填写。表 1 隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。表 1 所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。表 1 服务对象填写要求同 4。表 1 法定代表人医疗卫生机构拥有法人地位者，只填写其法
3、定代表人的姓名，医疗卫生机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管 单位的法定代表人姓名及本医 疗卫生机构主要负责人情况。表 2 在诊疗科目代码前的括号内用划“” 方式填报。表 2 医疗卫生机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填 报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“ 门诊”字样。表 2 只开展专科病诊疗的机构， 应填报专科病诊疗 所属的科目，并在 备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“ 颈椎病 专科”。10.表 3 在每项空格中填写相应项目的人数。11.表 3-1 职工总数
4、按支付工 资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员，也不包括独立核算、自负盈亏 的服务公司的职工。 “职工总数 ”应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数” 和“ 行政后勤人 员数”之和。12.表 3-1 人员分类 医疗卫生机构的人 员按现任职务划分（通过考核及晋升、技术职称与职务应一致，如有不一致的情况 应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗卫生机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计入“行政后勤人员”中。表 3-1 第一行卫生技术人员数 应为“中医医生”、 “西医医生”、 “中药人员”、 “
5、西药人员”、 “检验人员”、 “护理人员”、 “放射技术人员”、 “口腔技术人员”及“其他卫技人员”之和。表 3-1 第一行“其他技术人员” 与“ 行政后勤人 员”之和应大于等于表 3-2“管理人员”、 “工程技术人员”、 “财会人员”及“其他人员”之和。表 3-1 具有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、 “教学人员”中相应项目。 “其他中医”指尚未评定技术职称的中医。 “其他初级卫生技术人员”包括防疫员、检疫员、消毒员、牙科技 术员、理疗、放射线技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徙。15.表 3-2 管理人员 医疗卫生机构的 负责人和职能科室
6、的各级管理人员按职称分类计入“管理人员” 的各项中，财会人员除外。16表 3 其它人员 指原在大 专院校，中 专学过数学、物理、化学等非卫生专业， 现从事科研、教学、医疗器机修配、卫生宣传等技术 工作的人员，不包括原学 这些 专业，现从事管理工作的人员。17表 3 康复治疗人员指从事运 动治疗、作 业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。18表 4 普通设备按医疗卫生机构基本 标准中的医疗设备标 准逐项填写。19表 5 出院人数 指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等非病人等。20表 5 平均开放
7、病床数 以 “实际开放总床日数”被本年日历日数（365 天或 366 天）除所得的商数。21表 5 实际占用总床日数 指本院各科每日夜晚 12 点钟实际 占用病床数（即每日夜晚 12 点钟的住院人数）的总和。包括实际占用的 临时床在内。病人入院后于当晚 12 点钟以前死亡或因故出院的病人，亦应作为“实际占用总床日数” 一天进行统计，同时亦应统计“出院者占用总床日数”一天，人院及出院人数各一人。22表 5 实际开放总床日数 指本年内各科每日夜晚 12 点 钟开放病床数之总和，不 论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停
8、用的病床，以及临时 增设的病床。23表 5 出院者占用总床日数 指出院者（包括正常分娩、未产出院、住院检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院者）住院日数的总和。24表 5 出院者平均住院日计 算公式：出院者占用总床日数出院人数25表 5 床位周转次数计算公式：出院人数平均开放病床数26表 5 床位使用率计算公式：实际占用总床日数实际开放总床日数27表 5 平均每一门诊诊疗人次医 疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元）上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括：挂号费、药费 、检查治疗费等门诊收人。28表 5 平均每一出院者住院医 疗费（元）计算公式：上一年
9、全年出院者住院医疗费用总数（元）上一年全年出院总人数住院医疗费用包括：床位费、药费 、手 术费、检查费等费用。29. 表 5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：平均每一出院者住院医疗费（元）出院者平均住院日表 1 医 疗 机 构 简 况医 疗 卫 生 机 构 名 称 ： 开业日期登记号（医疗卫生机构代码）所有制形式全民 集体 私人 中外合资合作 其他 （ ）隶属 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系省辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡（镇）属村属 其他 （ ）主管单位名称：经营性质 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 （ ）服务对象 社会 内
10、部 境外人员 社会境外 （ ）医疗卫生机构地址：电话： 传真： 邮政编码：姓名: 性别： 男 女姓名: 性别：男 女出 生 年 月 ： 专 业 ： 出 生 年 月 ： 专 业 ：职务： 职称： 职务： 职称：法定代表人最高学历：主要负责人最高学历：占地面积建筑面积建筑面积中业务用房面积 资 金 总 计 万 元 固 定 资 金 万 元 流 动 资 金 万 元 注 册 资 金 万 元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数： 张 牙科诊椅数： 张备注：表 2-1 医 疗 卫 生 机 构 诊 疗 科 目 申 报 表请在（ ）中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注（ ）01.
11、 预防保健科 （ ）07. 儿科（ ）07.01 新生儿专业（ ）02. 全科医疗科 （ ）07.02 小儿传染病专业（ ）07.03 小儿消化专业（ ）03. 内科 （ ）07.04 小儿呼吸专业（ ）03.01 呼吸内科专业 （ ）07.05 小儿心脏病专业（ ）03.02 消化内科专业 （ ）07.06 小儿肾病专业（ ）03.03 神经内科专业 （ ）07.07 小儿血液病专业（ ）03.04 心血管内科专业 （ ）07.08 小儿神经病学专业（ ）03.05 血液内科专业 （ ）07.09 小儿内分泌专业（ ）03.06 肾病学专业 （ ）07.10 小儿遗传病专业（ ）03.07
12、内分泌专业 （ ）07.11 小儿免疫专业（ ）03.08 免疫学专业 （ ）07.12 其他（ ）03.09 变态反应学专业（ ）03.10 老年病专业 （ ）08. 小儿外科（ ）03.11 其他 （ ）08.01 小儿普通外科专业（ ）08.02 小儿骨科专业（ ）04. 外科 （ ）08.03 小儿泌尿外科专业（ ）04.01 普通外科专业 （ ）08.04 小儿胸心外科专业（ ）04.01.01 肝脏移植项目 （ ）08.05 小儿神经外科专业（ ）04.01.02 胰腺移植项目 （ ）08.06 其他（ ）04.01.03 小肠移植项目（ ）04.02 神经外科专业 （ ）09. 儿童保健科（ ）04.03 骨科专业 （ ）09.01 儿童生长发育专业（ ）04.04 泌尿外科专业 （ ）09.02 儿童营养专业（ ）04.04.01 肾脏移植项目 （ ）09.03 儿童心理卫生专业（ ）04.05 胸外科专业 （ ）09.04 儿童五官保健专业（ ）04.05.01 肺脏移植项目 （ ）09.05 儿童康复专业（ ）0
