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1、关于患者自带药物来院治疗的告知书患者姓名 性别 年龄 住址 诊断 开药医院名称 药物名称、用法： 患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射等治疗，原则上我们不提供此项服务，如您执意要求我们提供此项服务，您必须提供医疗手册等，以便核对患者姓名，药物名称、用量、用法等。以及是否符合药物说明书，药物储存是否符合要求。如药物不符合说明书要求，为了您的安全拒绝提供服务。一、 医务人员告知事项我们为您提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者的健康和生命存在一定风险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于：1、 我院没有的药品，药品的质量、药理作
2、用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过程出现不良反应，不能进行有效处理，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。2、 患者提供的一般药品的储存是否符合本药品的储存要求，我们无法考证，药品的质量无法保证，将影响治疗效果，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。3、 输液用的大液体如果与我院用的不是同一个厂家，其在使用上厂家的技术人员对护士 未经培训过，使用过程中，可能出现输液器不配套、操作不熟练等问题，可能会造成药品浪费，我院将不承担这部分赔偿及疗效责任。4、 我院医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射条、门诊病历等所提供的用药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我院拒绝用药。5、 患
3、者提供的生物制品、需特殊保管的药品，患者清楚并必须保证按照储存要求保管。6、 患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正常保存，同时，必须保证是正常有效期内的药品。7、 我院医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。8、 出现输液反应后，我院会积极救治，但因而也可能造成的一些轻微或严重后果，甚至造成患者死亡。 二 、 患 者 声 明医 生 已 经 明 确 告 知 本 人 自 带 药 品 在 顺 义 区 医 院 输 液 或 注 射 的 风 险 和 后 果 。 本 人 自带 药 品 在 顺 义 区 医 院 输 液 或 注 射 所 产 生 的 任 何 不 良 后 果 与 医 院 及 医 务 人 员 无 关 。患 者 提 供 的 有 效 用 药 说 明 是 ： （ 1） 、 处 方 ； （ 2） 、 病 历 ； （ 3） 、 注 射 条 ；患 者 或 家 属 手 写 上 述 声 明 ：患 者 及 家 属 签 名 ： 年 月 日 时 分 医 师 签 名 ： 年 月 日 时 分执行护士签名： 年 月 日 时 分备注：
