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1、山东省基本药物配送企业情况调查表填报说明：1.本调查表主要为调查配送情况使用；2.填写内容务必客观、真实、准确；3.统计时段至填写调查表时；4.“覆盖区域”等表明加行的项目可以加行或附表；5.您所填写的信息，我们将为您严格保密；6.表格填写完成后，请报送到：7.如有不清楚之处，请与我们联系：0531-67873123。填报人姓名： 电话： 邮箱： 日期： 一、企业基本情况企业名称 法人代表 电话注册资本（万元） 基药业务联系人 电话在职人员数量 仓储面积（平方米） 管理信息系统（） 配送车辆数量 冷链运输车辆数量 省内配送分中心数量2010 年批发销售额（配送企业） 比例（占总销售额）2010
2、 年销售额（万元）2010 年零售销售额（终端） 比例（占总销售额）县市级或以上行政区域名称 市区社区医疗机构数量 乡镇基层医疗机构数量 非基层医疗机构数量覆盖区域（可加行或附表）业务方式（） 一 级批 发 地 级市以上终端 县级市终端 社区终端 乡镇终端二、目前基本药物配送状况名称（县市级或以上） 社区服务机构数量 乡镇基层基本药物已配送区域（可加行或附表）合计最近配送距离（公里） 最远配送距离（公里） 平均配送距离（公里） 签约配送的生产企业数量 总品规个数 单企业最大品规数量 每家医疗机构配送企业数量（平均） 医疗机构平均配送品规数 最大品规数 最小品规数 目前配送金额（万元） 已配送医
3、疗机构数量 订单数量 已产生配送的生产企业数量定单最大金额（元） 订单最小金额（元） 平均到货时间（订单确认始） 统计截至日期到货延迟原因（）生 产企 业不供货 配送费用低 订单数量小 其他： 是否生产企业直接供货 是 否 其他供货方式 原因：是否直接配送到终端 是 否 其他配送方式 原因：平均配送费率 最小配送费率 最大配送费率 拿货方式现款拿货品规数 压批品规数 需交保证金企业数 需交保证金品规数 保证金总金额 保证金最大金额做得较好的生产企业（可加行） 具体内容供 货及时 配送费用合理 配送要求合理 其他：做得较差的生产企业（可加行） 具体内容供 货不及时 配送费用低 配送要求不合理 其他：配送意见和建议合理配送层数（） 一 级直接 二级 三级 四级以上 合理配送费率每家医疗机构配送企业数量 医疗机构每月订单次数 合理的配送期限（小时）结算建议：三、交易平台建设建议需改进的功能：需增加的功能：四、基本药物价格水平总体评估（可加行）西药价格 很低 较低 中等 较高 很高 价格太低品规 名称 合理价格中药价格 很低 较低 中等 较高 很高 价格太高品规 名称 合理价格五、其他建议
