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1、急性呼吸衰竭的诊断及急救【概述】呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体交换，导致缺氧伴（或不伴）二氧化碳潴留，从而引起一系列生理功能和代谢紊乱的临床综合征。在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO 2）低于 8kPa（60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO 2）高于 6.65kPa（50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）。别称呼衰，急性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭【诊断要点】一、病因1.呼吸道病变支气管炎症、支气管痉挛、异物等阻塞气道，引起通气不足，气体分布不匀导致通气/血流比例失调
2、，发生缺氧和二氧化病因碳潴留。2.肺 组织 病 变肺炎、重度 肺结核、 肺气肿、弥散性 肺纤维化、 成人呼吸窘迫综合征（ARDS）等，可引起肺容量、通气量、有效弥散面 积减少，通气 /血流比例失调导致肺动脉样分流，引起缺氧和（或）二氧化碳潴留。3.肺血管疾病肺血管栓塞、肺梗死等，使部分静脉血流入肺静脉，发生缺氧。4.胸廓病变如胸廓外伤、手术创伤、气胸和 胸腔积液等，影响胸廓活动和肺脏扩张，导致通气减少吸入气体不匀影响换气功能。5.神 经 中枢及其 传导系统呼吸肌疾患脑血管病变、 脑炎、 脑外伤、 药物中毒等直接或间接抑制呼吸中枢；脊髓灰质炎以及 多发性神经炎所致的肌肉神经接头阻滞影响传导功能；
3、重症肌无力和等损害呼吸动力引起通气不足。二、临床表现1.分 类（1）按动脉血气分析分类 型呼吸衰竭 缺氧无 CO2 潴留，或伴CO2 降低（ 型）见于换气功能障碍（通气/血流比例失 调、弥散功能损害和肺动-静脉样分流）的病例。型呼吸衰竭 系肺泡通气不足所致的缺 O2 和 CO2 潴留，单纯通气不足，缺 O2 和 CO2 的潴留的程度是平行的，若伴换气功能损害，则缺 O2 更为严重。只有增加肺泡通气量，必要时加氧疗来纠正。（2）按病程分类 按病程又可分为急性和慢性。急性呼衰是指前述五类病因的突发原因，引起通气，或换气功能严重损害，突然发生呼衰的临床表现，如脑血管意外、 药物中毒抑制呼吸中枢、呼吸
4、肌麻痹、肺梗塞、ARDS 等，如不及 时抢救，会危及患者生命。慢性呼衰多见于慢性呼吸系疾病，如慢性阻塞性肺病、重度 肺结核等，其呼吸功能损害逐渐加重，虽有缺 O2，或伴 CO2 潴留，但通 过机体代偿适应，仍能从事日常活动。2.症状除原发病症状外主要为缺氧和二氧化碳潴留的表现，如呼吸困难、急促、精神 神经症状等，并发 肺性脑病时， 还 可有消化道出血。3.查 体 发现可有口唇和甲床发绀、 意识障碍、球结膜充血、 水肿、扑翼样震颤、视神经乳头 水肿等。4.辅助检查.血气分析静息状态吸空气时动脉血氧分压（PaO 2）6.7Kpa（50mmHg）为型呼吸衰竭，单纯动脉血氧分压降低则为 1 型呼吸衰竭
5、电解质检查呼吸性酸中毒合并 代谢性酸中毒时，常伴有 高钾血症；呼吸性酸中毒合并 代谢性碱中毒时，常有低钾和低氯血症。痰液检查痰涂片与细菌培养的检查结果，有利于指导用药。其他检查如肺功能检查、胸部影像学检查等根据原发病的不同而有相应的发现。5.诊 断本病主要诊断依据，急性的如溺水、电击、外伤、 药物中毒、严重感染、休克 ；慢性的多继发于慢性呼吸系统疾病，如慢性阻塞性肺疾病等。结合 临床表现、血气分析有助于诊断。【治疗要点】1.首先积极治 疗原发病，合并细菌等感染时应 使用敏感抗生素，去除诱发因素。2.保持呼吸道通畅和有效通气量，可 给于解除支气管 痉挛和祛痰药物，如沙丁胺醇（舒喘灵）、硫酸特布他
6、林（博利康尼）解痉，乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索（沐舒坦）等药物祛痰。必要时可用肾上腺皮质激素静脉滴注。3.纠 正低氧血症，可用鼻 导管或面罩吸氧，严 重缺氧和伴有二氧化碳潴留，有严 重 意识障碍，出现 肺性脑病时应使用机械通气以改善低氧血症。4.纠 正酸碱失衡、心律紊乱、 心力衰竭等并发 症。【预防】1.减少能量消耗解除支气管痉挛，消除支气管黏膜 水肿，减少支气管分泌物，降低气道阻力，减少能量消耗。2.改善机体的营养状况增强营养提高糖、蛋白及各种维生素的摄入量，必要时可静脉滴注复合氨基鼓、血浆、白蛋白。3.坚 持 锻炼 每天作呼吸体操，增 强呼吸肌的活 动功能。急性呼吸衰竭抢救常规1、建立通畅的
7、气道。在氧疗和改善通气之前，必须采取各种措施，使呼吸道保持通畅。保持呼吸道通畅的方法： （1）患者昏迷，应将其仰卧，头后仰，托起下颌并将口打开。（2）清除气到内异物及分泌物。（3）必要时建立人工气道。即简便人工气道、气管插管、气管切开。 2、氧疗。 型呼衰患者无 C02 潴留，可采取不限制给氧或按需给氧，使 Pa02达到 8.0kPa（60mmHg）以上。装置：鼻导管、鼻塞或面罩。 型呼衰患者有 C02 潴留，氧疗原则为低浓度（35%）持续给氧。因为型呼衰呼吸中枢对 C02 的敏感性降低，主要靠缺氧刺激外周化学感器兴奋呼吸，若不限制给氧，氧分压医学教 育网搜集整理迅速达到较高水平，低氧对呼吸的
8、兴奋作用减弱或消失，呼吸被抑制。 3.改善通气： 建立和保持通畅的呼吸道是改善通气的先决条件。 （1）呼吸兴奋剂的应用：一般来说，对于中枢抑制为主的患者，呼吸兴奋剂有较好的疗效；对于神经传导系统和呼吸肌病变，以及肺炎、肺水肿和广泛间质纤维化的医学教育网搜集整理换气功能障碍者，呼吸兴奋剂有弊无利，不宜使用。 （2）机械通气：当一般治疗措施不能奏效时，可采取机械通气治疗。 4.控制感染：抗菌素联合应用。 5.纠正酸碱失衡和电解质紊乱： 呼吸性酸中毒是因为肺泡通气不足，二氧化碳潴留所致，只有增加肺泡通气量才能有效地纠正呼吸性酸中毒。呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒，后者常由于应用机械通气时二氧化碳排出过
9、快、补充较多碱性药物、长期应用皮质激素和大量利尿剂等所致。治疗上应首先预防或减少医源性因素，机械通气时通气量不要过大，使 PaC02 渐缓下降，同时注意补充氯化钾。呼吸性酸中医学教育网搜集整理毒合并代 谢性酸中毒时，后者由于缺氧、血容量不足、心功能障碍、周围循环不良等因素使固定酸如乳酸等增加，当 pH7.22 时除提高通气量，纠正二氧化碳潴留外，可以考虑应用少量碱剂，补碱使 pH 保持在7.307.35 之间。呼吸性碱中毒时要去除过度通气的原因，充分给氧、必要时可予重复呼吸。 6.肺性脑病的治疗： 治疗肺性脑病时，除给予相应处理呼衰措施外，还应给予降低颅内压、减轻脑水肿的措施，并控制精神症状。 （1）糖皮质激素：常选用地塞米松或琥珀酸氢化可的松。 （2）脱水剂：一般选用 20%甘露醇。 （3）镇静剂：必须严格掌握应用指征。可酌情选用对呼吸中枢影响小，作用时间短的镇静剂。 7.防治消化道出血： 对于严重缺氧和二氧化碳潴留的患者，常规给予西咪替丁或雷尼替丁口服以预防消化道大出血。若出现大量呕血或柏油样大便可给予输新鲜血，并静脉给予 H2 受体阻滞剂或奥美拉 唑。 8.休克： 针对病因采取措施，在保证血容量的基础上应用血管活性药物如多巴胺、阿拉明等维持血压。 9.营养支持治疗。
