心衰护理大查房

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1、急性左心功能衰竭护理业务查房护长：各位同事下午好，今天受护理部委托，由ICU组织6月份的全院护理大查房，今天我们查房的内容是（心衰）病人的护理，急性左心衰是急危重症的一个常见病，随着生活水平的提高，人们患心血管疾病的发病率也高，今天由ICU的护士xxx为大家做病情介绍。科室：ICU 姓名：符x榕 性别：男 年龄：76岁 床号：5床 查房时间：2014-6-25诊断 中医：心衰-气虚痰瘀 西医：1 急性左心衰 心房颤动 心功能IV级2 肺部感染 3 肺癌4 低钾血症5 低钠低低氯血症6 代谢性碱中毒责任护士：xxx 主持人：xxx 记录人：xxx参加人员： 一、病情简介患者男，76岁，神清，精神

2、差，急性面容，因“气促 2天” 于2014-5-27-23:25由急诊车床收入ICU。入院时查体温：36.6 0C,心率176次/分，呼吸29次/分，血压136/78mmHg,血氧86%，口唇紫绀，心率快，气促，端坐呼吸，心悸，咳嗽，有痰难咯，两侧臀部皮肤瘀黑，骶尾部见一1x2cm皮肤破损，纳眠不佳，入院后按医嘱予托拉塞咪20mg静推，5%葡萄糖20ml+胺碘酮0.15静推，胺碘酮0.3+5%葡萄糖至50ml微泵入，10ml/h，硝酸甘油15mg+0.9%NS至50ml微泵入，2ml/h，留置尿管通畅在位，引流出淡黄色尿液，ICU常规重症监护、低盐低脂流质饮食，予半坐卧位，持续心电监护、血氧饱

3、和度监测，持续吸氧6-8L/min吸入，长期治疗头孢唑污、阿司匹林、小牛脾提取物、磷酸肌酸钠，以抗炎、扩血管、营养心肌、利尿等治疗，经住院治疗后，患者病情好转，于2014-5-31-16:10转内二科继续治疗。二、体查（略）三、中医辨证分析患者老年男性，此次发病四诊合参，本病当属祖国医学的“心衰” ，证属气虚痰瘀。患者年老体弱，长期卧床，日久而成气血亏虚，心失濡养，故见心悸，木火刑金，久病犯肺，肺失宣降故见气促，有痰，久病多瘀，舌淡，苔白，脉涩代均为本证之征。四、主要护理诊断及措施2014-5-27 23:251P:有痰阻气道的危险（与年老体虚、咳嗽无力有关）1I:1、观察病人咳嗽情况，痰液的

4、量、色、质，鼓励患者将痰液咳出，经常帮助患者更换体位，使痰液易于咳出。痰咳出后，及时清理口腔分泌物，保持呼吸道通畅以及口腔清洁。2、患者痰液粘稠难以咳出时，按医嘱予0.9%NS5ml+布地奈德2ml+万托林2ml氧气雾化吸入，并指导患者进行有效咳嗽。3、注意卧床休息，进食时注意勿呛入呼吸道。4、床边备好吸痰机，必要时吸痰。2P:有猝死的危险（心气、心阳虚损日久所致）2I:1、密切观察患者的血压、脉搏、呼吸、神志、尿量、面色、血氧饱和度和四肢末梢循环的变化。2、采用心电监护仪连续监测心率、心律变化，发现异常及时报告医生，并配合医生及时抢救。3、按医嘱予5%葡萄糖20ml+胺碘酮0.15g静推，5

5、%葡萄糖加至50ml+胺碘酮0.3g微泵入，10ml/h；硝酸甘油15mg+0.9%NS加至50ml微泵入，2ml/h，用药后严密观察心率、血压、意识、精神状态、面色、呼吸频率、节律，皮肤颜色及温度、血气分析结果、肺部啰音变化，以判断药物疗效和病情进展。 4、予绝对卧床休息，半坐卧位，嘱其保持情绪稳定，协助做好一切生活护理。5、嘱其保持大便通畅，便时切勿努责或突然改变体位。6、记24h出入量。7、准备好抢救器械及药品，建立静脉通道便于抢救。3P：心悸（气虚痰瘀，心脉痹阻）3I：1、给予高流量吸氧，6-8L/min吸氧时注意保持氧管通畅及缺氧情况有否改善，观察唇甲等部位的发绀情况，以及氧疗后紫绀

6、是否改善。2、保持病室环境安静、舒适，空气清新，温度适宜，减少不必要干扰，减少探视。静止高声喧哗，让患者更好地休息。3、安慰患者，消除其紧张忧虑心理，避免精神刺激，保持情绪稳定。4、严密观察病情变化，如脉搏、呼吸、血压，如有异常，及时报告医生5、补液速度要慢，控制在2030滴/分，用输液泵监测。6、监测患者24小时出入量。4P:电解质紊乱（与胃纳差、营养失调有关）4I:1、指导患者养成良好的饮食习惯，忌暴饮暴食，进食要有规律，饮食宜健脾、养肺阴、清淡富营养、低脂、低盐、低胆固醇的食品，可进食活血药膳如：田七西洋参鸡汤、燕窝银耳瘦肉汤、淮山莲子瘦肉汤等，忌食用燥热辛辣、动物脂肪和高胆固醇食物。2

7、、少食多餐，避免过饱，以减轻心脏负担，避免进食产气食品。5P:咳嗽、咯痰不爽（热灼阴津、肺郁痰瘀所致）5I：1、观察患者咳嗽情况及痰的性质和量，将观察结果及时报告医生。 2、保持呼吸道通畅，帮助患者拍背排痰，指导患者咳嗽，保持病房空气清新，定时开窗通风，但避免对流风，防感冒。5-28 7：001O:未发生痰阻气道。2O:未发生猝死。3O：患者仍心悸，口唇紫绀已缓解。11:006P：恐惧与焦虑(与窒息感、呼吸困难有关)6I：1、亲切与患者交谈，给予安慰，介绍同类疾病的治疗、康复情况，增强治病信心。 2、对患者进行科普教育，使患者对疾病有一定认识。3、向家属解释疾病的预后，协助做好患者思想工作。4

8、、因病人确诊患有肺癌（本人不知道），家属要求对病人隐瞒，所以，要做好交接班，避免在病人身边讨论病情，以免增加病人焦虑或产生轻生的念头。7P：皮肤完整性受损(久病卧床所致)7I：1、保持皮肤清洁、干燥，每天用温水抹洗皮肤，早晚各一次，切忌粗暴用力擦，要细心、擦干、擦净，皮肤破损处清洁消毒后，用3M胶布粘贴。2、保持床单位清洁、平整、每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位，协助患者每2h翻身一次，避免推、拉、拖等动作。3、帮助患者剪短指甲，避免用手搔抓皮肤，以防皮肤破损。4、鼓励患者在床上轻微的肢体活动，以防血拴形成及皮肤长期受压。5-29 9:008P：生活自理能力下降（与久病体虚、神疲力乏、病情

9、需要卧床休息等有关）8I：1、经常巡视并协助患者解决生活所需，及时更换汗湿衣服，保持床单位整洁。2、做好各项基础护理，协助患者洗头、床上浴，勤翻身，保持皮肤的清洁，尤其受压部位，每天按摩数次，避免褥疮的发生。3、注意安全，患者外出检查或治疗时，由医护人员陪同，防止跌仆。21:009P：难寐（与心火内动，扰乱心神有关）9I：1、多巡视关心患者，夜间工作时动作要轻盈，减少噪音，病室光线柔和，为患者创造一个安宁入睡环境。2、嘱患者睡前保持情绪稳定，不胡思乱想。5-30 7:009O:患者间寐。10:0010P：口腔舒适的需要（久病伤阴致津液不足）10I：1、每天用生理盐水做口腔护理2次。2、协助患者

10、餐后漱口，每次咳痰后做好口腔护理，保持口腔清洁。15:0011P：便秘（久病气血亏虚，肠道运转无力所致）11I：1、指导患者养成定时排便的习惯，采取协助排便的措施，予顺时针按摩患者腹部。2、补充足够的津液，早晚用温开水冲蜂蜜各服一次。3、嘱患者多吃粗纤维食物，如新鲜蔬菜、水果等。4、床头备开塞露2支，必要时可用开塞露纳肛。21:00110：患者解黄色烂便一次。5-31 9:0012P：有跌仆的可能（年老体虚，活动无耐力）12I：1、协助患者翻身变换体位，予加床栏，防坠床。2、外出检查时由医护人员陪同。3、协助患者做好基础护理及生活护理。13P：有尿道感染的危险（与长期留置尿管有关）13I：1、

11、保持尿管通畅固定在位，避免牵拉，受压、折叠，扭曲。2、尿袋放置低于耻骨联合下缘，防止尿液返流。3、保持会阴部皮肤干洁，每天会阴抹洗2次，每天更换尿袋。15:0030：患者间心悸。40：电解质紊乱已纠正。50：患者间咳，咳出少量白色粘痰。60：患者情绪稳定。70：皮肤破损处较前好转。80：生活能力部分自理。90：间寐。100：口腔舒适，未发生感染。120：住院期间未发生跌仆。130：住院期间未发生尿道感染。黎护长：对于护理的问题与措施，大家有没有补充？安护长：患者久病多弱，便秘多由气虚引起，护理措施中不宜用蜂蜜温水口服，宜用健脾补气粗纤维之食品。陈护长：高危药物使用，要注意药物外渗，静脉炎的发生

12、，做好观察记录。董护士：注意观察和检测有否电解质紊乱。赖护长:注意控制补液滴速，控制入量，注意用药后反应，观察穿刺部位皮肤情况。廖护士：注意洋地黄药物使用后的不良反应观察。陈护长：病人长时间卧床休息后，病情稳定时，下床活动时需防跌倒，有家人陪伴。黎护长：现在与大家一起学习心衰的相关护理知识。问题一：急性心功能衰竭的定义是什么？列护士答：急性心力衰竭是指由于短时间内心肌收缩功能障碍和舒张功能障碍；使心脏泵血功能降低而导致心排血量减少，不能满足机体组织代谢需要的一种病理过程或临床综合征，无论既往有无心脏病病史均可发生。急诊科所见的急性心力衰竭患者多为急性左心衰患者，多表现为急性肺水肿或心源性休克。

13、问题二：心衰病人的病情观察的内容有哪些？梁护士答：1.保持呼吸道通畅：注意观察双肺呼吸音、咳嗽、吸痰情况，及时清除呼吸道分泌物。2.严密监测生命体征：注意观察心率、呼吸、血压情况，当患者出现血压下降、心率增快时，应警惕心源性休克的发生。3.观察神志变化：及时观察患者有无脑供血不足、缺氧及二氧化碳增高所致头晕、烦躁、反应迟钝、嗜睡等症状，特别是使用吗啡时应注意观察神志及有无呼吸障碍情况。问题三：急性左心功能衰竭的急救原则是什么？郭护士答:救治原则是迅速改善组织供氧，减轻心脏负荷，增加心排量，纠正诱因、治疗病因，尽快改善症状和稳定血流动力学状态，同时避免或减少心肌损害。问题四:急性左心功能衰竭如何

14、分级？赖护士答：急性心力衰竭的临床严重程度常用Killip分级。（1）I级 无急性心力衰竭；体力活动不受限制，日常活动无症状。（2）级 急性心力衰竭，肺部中下肺野湿啰音，心脏奔马律，胸部X线片见肺部淤血；体力活动不受限制，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。(3) 级 严重急性心力衰竭，严重肺水肿，满肺湿啰音；体力活动明显受限，体力活动不受限制，轻度日常活动即可引起上述症状。(4) 级 心源性休克。不能从事任何体力活动，休息时也有症状，体力活动后加重。黎护长总结：通过今天的护理，大家对心衰病人的护理有充分的掌握，因为心衰是急诊科，ICU最常见的危重症之一，我们一定要掌握对心衰这类极危重的疾病的预防，急救和护理挽救患者生命，危重患者由于心脏器功能不全，特别急，心，肺，肾，功能障碍，并会导致电解质紊乱。我们特别要注意以下几点：（1）密切观察病情，根据患者的病史及临床表现，每一个护士切要准确判断并能及时采取相应救治措施。( 2 )注意药物使用的护理，尤其是输注各种血管活性药物时，一定要严密监测病情，控制输液速度及输液管。（3）动态监测电解质 、血气分析指标的变化。（4）做好患者生活与心理护理，患者由于疾病而自理能力降低，一定要做好患者的基础护理与日常生活护理 医护人员在进行抢救时必须保持镇静，操作熟练 忙而不乱，使患者产生信任与安全感。