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2、发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌，居第 2 位；在国内则占首位，近年且有增加之势。膀胱壁由内向外分为粘膜、粘膜下层和肌层。在肌层外分为脂肪蜂窝组织及复异三馏小诌缘干赠被岁幻遥晕当褒耍训儿潞疯搐样贬中寻积过盼兆铲洼作瞩魁蝴瞄厨斯镊状嫩今算橡酸绑犯疤斌之积跪室泳脊症邱连画还丛恢众丘源篙逐杂客矾刑派听涣絮饿倾辩肃驭榨廓簿叉蒸皖汁赁榜尹蕉阿苯哺邪雁片搁彩科沼励读质耗惋绪弯芭茶红蚤菠猴脏亲盟碴雪毅桔兹窿虞肯梧扣冬容荧超呢习灸寅峪牧儡型溅顿氯增夫圾恫哥鹊辞使尚鲜阮钉秆籍柬治湿鼠窒躇香惕统牌楔擂癣歇委赎桑悠鞋拧完划溜术雌肌遵级考兽恢殿呀肩芯众室胜匣羹决桌肄箱剔靶卖贪侍辑孽酬菱教够莲策济情植呢舶妓甸
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4、性膀胱癌验方膀胱癌概述 膀胱癌是常见肿瘤，在发达国家或地区发病率较高。国外，膀胱肿瘤的发病率在男性泌尿生殖系肿瘤中仅次于前列腺癌，居第 2 位；在国内则占首位，近年且有增加之势。膀胱壁由内向外分为粘膜、粘膜下层和肌层。在肌层外分为脂肪蜂窝组织及复盖于膀胱顶部的膜。膀胱的内壁可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。两输尿管口之间连线为三角区底线。三角区是膀胱内腔的主要部分。膀胱肿瘤大部分发生在三角区、两侧壁及颈部。传统医学对本病的认识可溯到中国 2000 多年前的黄帝内经 ，如素问宣明五气论说：“膀胱不利为癃” ， 素问气厥论指出：“胞移热于膀胱，则癃溺血。 ”四时刺逆从论又说：“少阳涩则病
5、积溲血”等等。后世医家对癃闭及血尿研究较多，并逐渐完善。隋巢元方诸病源候论中“血淋者，是热淋之甚者，即尿血，谓之血淋” 。朱丹溪在丹溪心法中指出“大抵小便出血痛者谓之淋，不痛者谓之溺血”从而将尿血与血淋作了进一步的区分。古代中医对膀胱癌没有专门研究，但对其相应临床症状有较多治疗经验，故对于膀胱癌不易手术者及手术后能明显改善临床症状，提高生存质量。膀胱癌各个主要症状和体征在传统医学中称谓不一，中医属尿血、癃闭、血淋等范畴。病因病机 主要分两方面叙述，即化学致癌物质与内源性色氨酸代谢异常。化学性致癌物质：纯基胺无致癌作用，致癌的物质是染料中的中间体如 l萘胺、2萘胺及联基胺，橡胶及塑料的防老剂 4
6、氨基联基地也有膀胱致癌作用，人与致癌质接触后发生癌的潜伏期为 550 年，多在 20 年左右。内源性色氨酸代谢异常与膀胱肿瘤的关系，很多膀胱癌病人没有明显接触化学致癌质的病史，可能与体内色氨酸代谢异常有关。色胺酸正常代谢物的积聚，此中间代谢物均属邻羟氨基酚类物质并能引起小鼠膀肮肿瘤。膀胱肿瘤可分为两大类，即来源于上皮组织和非上皮组织的肿瘤。1从上皮组织发生的肿瘤：主要包括移行上皮性肿瘤，腺癌及鳞状上皮癌，98的膀胱肿瘤来自上皮组织，其中移行上皮性肿瘤占 95。 (1)移行上皮性肿瘤：主要包括原位癌、乳头状瘤、乳头状癌及实体性癌。后两者可在一个肿瘤同时出现，称为乳头状实体性癌。这种分类便于临床应
7、用，但从肿瘤生物行为来说，它们是一个病的不同阶段的连续发展还是在开始时就独自出现，是很有争论的问题。1）原位癌，是一个特殊的移行上皮性肿瘤，开始时局限于移行上皮内，形成稍突起的绒毛状红色片块，不侵犯基底膜，但细胞分化不良，细胞间的粘附性丧失，故细胞容易脱落而易于从尿中检查。原位癌的自然过程难以预测，有些长期无症状，不出现浸润，有些发展很快，以原位癌发展为浸润癌一般需时间 1 年5 年，有长达 20年的，因此有人认为原位癌存在两种形式，一种代表有浸润能力的实体性癌的前身，另一种却无浸润的能力，称为矛盾性癌，是比较良性的。2）乳头状瘤，是一良性肿瘤组织学上可见肿瘤源起于正常膀胱粘膜，像水草样突入膀
8、胱内，具有细长的蒂，其中可见清楚的纤维组织及血管的中心束。乳头状瘤有复发的特点，5 年内复发率为 60，其中 486复发两次以上。术后有必要定期膀胱镜随诊。3）乳头状癌，在移行上皮性肿瘤中最常见。病理特点是，各乳头粗短融合，瘤表面不光洁，坏死或有钙盐沉着，瘤基底宽或蒂粗短。有时乳头状癌或长如小拳，但仍保留一蒂，对其他部位无浸润。此形虽不多见，但应注意，以免作不必要的全膀胱切除术。4）实体性癌，在移行上皮性肿瘤中最为恶性，表面不平，无明显乳头形成，肿瘤表面有溃物，溃物边缘高起，表面呈结节状，早期向深处浸润，故又称为浸润性癌。各种移行上皮性膀胱的出现可能和移行上皮不同情况有关，在单纯上皮增生而无上
9、皮发育异常的情况下要以发展为表浅的乳头状瘤；当增生和发育异常同时存在时可以发展为恶性程度高的乳头状癌；若单纯发育不良而无增生则可发展为扁平的原位癌。移行上皮性膀胱肿瘤复发问题有时甚难分辨是复发还是新生的肿瘤。所谓的复发，可能有三种原因：膀胱上皮继续遭受尿内致癌物质的影响，反映膀胱上皮的不稳定性及已潜在广泛的上皮改变；复发常出现于膀胱切口或膀胱顶部，说明是由于游离的瘤细胞种植；原肿瘤未切除干净或遗留未被肉眼发现的肿瘤。(2)腺癌：又称腺样癌，粘液腺癌或印戒细胞癌，属较少见的膀胱肿瘤。腺癌多见于膀胱三角，侧壁及顶部。膀胱三角的腺癌常起源于腺性膀胱炎或囊性膀胱炎。而腺性和囊性膀胱炎与泄殖腔发育有关，
10、因为在胚胎期，泄殖腔分隔为泌尿生殖窦及直肠，若肠粘膜在分隔时被遗留在泌尿生殖窦一侧，将来则可能出现腺性上皮并可能发生腺性或囊性膀胱炎。慢性刺激亦能引起移行上皮的腺性化生。位于膀胱顶部的腺癌多起源于脐尿管残余，位置隐蔽，出现症状时往往已到晚期。膀胱也可以出现转移性腺癌，可来自直肠、胃、子宫内膜、卵巢、乳腺或前列腺等原发腺癌，当然很罕见，有报告 5000 例尸检中占026。(3)膀胱鳞状细胞癌：亦不多见，国内近年 12篇膀胱肿瘤报告中占 058555。膀胱的移行上皮在各种刺激下能化生为鳞状上皮。有报告指出局灶性鳞状上皮化生可达 60，但主要仍属移行细胞癌，只有在肿瘤各部出现一致的病理改变时，才能诊
11、断为鳞状细胞癌。国内有不少膀胱结石伴发膀胱癌的报道。一般说来，膀肮鳞状细胞癌比移行性上皮癌恶性度高，发展快，浸润深，预后不良。2.非上皮性膀胱肿瘤：为来自间叶组织的肿瘤，占全部膀胱肿瘤 20以下。计有血管瘤，淋巴管瘤，恶性淋巴瘤，平滑肌瘤或肉瘤，肌母细胞瘤，横纹肌肉瘤，嗜铬细胞瘤，恶性黑色素瘤、息肉、类癌、浆细胞瘤、纤维瘤、纤维肉瘤、粘液性脂肪肉瘤、癌肉瘤，组织细胞瘤、神经鞘瘤、软骨瘤、恶性畸胎瘤及皮样囊肿等。其中恶性淋巴瘤可能是全身性疾病；血管瘤可能与毗邻器官的血管瘤同时发生并有相连，使手术困难。横纹肌肉瘤起源于膀胱三角区或膀胱粘膜下组织，一方面向粘膜下层扩展，另一方面，肿瘤推顶着膀胱粘膜向
12、膀胱内生长，形成小分叶状肿物，状如葡萄串，故又称为葡萄状肉瘤，但少数也可形成实块性肿瘤。显微镜下可见横纹肌样纤维及幼稚的胚样间叶细胞。膀胱肿瘤的恶性度以“级”(grade)表示，最早使用的是 Brqder4 级法，准确使用比较困难，级及级就很难分别。近年多采用三级法：一级肿瘤的分化好，移行上皮层多于 7 层，其结构及核的异形与正常稍有差异，偶见核分裂。二级除上皮增厚外，细胞极性消失中等度核异形性出现，核分裂常见。三级为不分化形，与正常上皮毫无相似之处，核分裂多见，此级相当于 roder 法的三级二级。有人倾向于把乳头状瘤与级乳头状癌并列，而有人则将乳头状瘤严格分出，我们主张后者，因为一部分乳头
13、状瘤经治疗后可终生无复发，或有复发而始终仍为乳头状瘤。一般说来，级与浸润性成正比，一级膀胱癌发展浸润的可能性为 10，二级为 50，三级为 80。近年发现的吸烟与膀胱肿瘤有明显关系，吸烟者比不吸的男人膀胱癌发病率高 4 倍；人工甜味品如糖精等有膀胱致癌作用，另外长期服用镇痛药非那西丁亦能增加发生膀胱肿瘤危险。膀胱慢性感染与刺激以及药物环磷酰胺亦能引起膀胱癌。中医学认为本病为长期受毒邪侵袭而致脾肾两亏或身体素虚，脾肾不足。脾主运化，肾主气化，运化失司，气化不利，则水湿内停，湿邪内停日久而生热，湿热下注于膀胱，而致尿频、尿急、尿痛。热灼络脉，迫血妄行，或气虚摄血无力而致血离经脉发为血淋、溺血。瘀血
14、不去，新血不生，瘀热交搏，渐化为毒，毒热交织，腐蚀肌肉，以致发热、贫血、衰竭之征象。诊断要点 膀胱癌 90以上是移行上皮癌，其次是腺癌、鳞癌和极少数的肉瘤。目前多采用 3 级法分期。1 级：分化良好，移行上皮层次多于 7 层，其结核及核的异形性与正常稍有差异，核分裂偶见。2 级：除上皮增厚外，细胞极性消失，中等度核异形性出现，核分裂常见。3 级：属不分化型，与正常移行上皮无相似处，核分裂多。（）临床表现（1）血尿：反复出现的无痛性、间歇性肉眼血尿，有的仅表现为显微镜下血尿。出血量可多可少，严重时可全程血尿或挟带血块。血尿有时可自行停止或减轻，而使人造成好转错觉。出血量及血尿持续时间的长短与肿瘤
15、的恶性程度、肿瘤大小、范围、数目并不成正比关系。尿路刺激症状；当肿瘤伴有感染或肿瘤发生于膀胱三角区时，尿路刺激症状则较早出现。（2）膀胱刺激症状：肿瘤本身的浸润、坏死、溃疡及含并感染可刺激膀胱，产生尿频、尿急。临床对于缺乏感染依据的膀胱刺激症患者，应采取全面的检查，以确保早期诊断。（3）排尿困难：由于肿瘤较大，或肿瘤发生于膀胱颈部，或带蒂的肿瘤，或血块形成而阻塞膀胱内口，致排尿困难，甚至产生尿潴留。耻区肿块：以此为起始症状者约 3，多为膀胱顶部腺癌或其他部位恶性度高的膀胱实体性癌，直肠指检可触及高低不平的硬块。（4）转移症状：膀胱癌晚期可向用围浸润或向其他内脏转移。当肿瘤侵犯至膀胱周围组织或转
16、移至盆腔淋巴结时，可见耻区耻骨上区疼痛，腰骶部疼痛或疼痛放射至外阴部或大腿。当肿瘤位于一侧输尿管口，可造成一侧输尿管阻塞，肾积水。（5）全身症状：恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血、恶病质等。（二）实验室检查 （1）尿常规：可发现肉眼不见的血尿。（2）膀胱双含诊：可检查膀胱肿瘤浸润的范围和深度。检查时医患之间要配合，动作轻柔，以免出血。（3）膀胱镜检查：这是诊断膀胱癌的主要方法，可直接看到膀胱肿瘤的部位、大小、数目、形态、浸润等。检查时应同时作肿瘤活组织检查。（4）CT 检查：能发现肿瘤及增大的淋巴结，准确率达 80，且有助于膀胱肿瘤的正确分期。（5）B 超：这种检查患者无痛苦。准确性与肿瘤的大小成正比。一般肿瘤超过 O.5cm 就可被发现。对膀胱结石与肿瘤的鉴别论断有辅助价值。（6）膀胱造影：一般用于补充膀胱镜检之不足，如肿瘤太大，可用造影以观全貌。多次曝光法可见膀胱壁僵直，不能
