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1、现 场 检 测 委 托 单报告编号： 委托单位 委托人工程名称 检测日期 年 月 日监督机构 工程编号受检单位 联系电话样品名称 执行标准样品规格、等级样品数量代表数量工程部位现场检测项目生产单位委托单位填写生产日期 年 月 日备 注见证单位 见证编号见证单位填写 见证人 联系电话检测人员 委托编号 见证确认检测单位填写 检测日期 年 月 日 样品编号 样品状态收样人： 收样日期： 年 月 日 检 测 委 托 （ 收 样 ） 单报告编号：委托单位 样品名称及规格 抽（送）样基数工程名称 样品等级 抽（送）样方式监督机构 见证人受检单位 见证编号抽（送）样日期生产单位 样品原编号 抽（送）样人生
2、产日期 联系电话 样品数量样品编号 委托编号 检测内容及技术要求样品验收情况及原材料情况收样人： 收样日期： 年 月 日基 岩 （ 石 材 、 岩 石 ） 检 测 委 托 单送样时间： 报告编号：委 托 单 位 填 写 见 证 单 位 填 写委托单位 见证人 证书编号 联系电话工程名称监督机构送 样 人 联系电话检 测 单 位 填 写样品名称 基岩 石材 岩石 收样人 收样日期 见证确认样品等级 20 年 月 日委托编号 组数 样品尺寸(mm) 岩石种类 使 用 部 位 样品编号 样 品 状 态无裂纹、外观完好 其它 无裂纹、外观完好 其它 无裂纹、外观完好 其它 无裂纹、外观完好 其它 基岩
3、天然单轴抗压强度基岩饱和单轴抗压强度 岩石抗压强度 石材强度委托检测参数(需检测参数打“” ，不检测参数打“” 。此行不留空白)执行标准：备 注：混 凝 土 （ 砂 浆 ） 检 测 委 托 单报告编号：委 托 单 位 填 写 见 证 单 位 填 写委托单位 见证人 证书编号 联系电话工程名称监督机构送 样 人 联系电话检 测 单 位 填 写混凝土 样品尺寸(mm) 100100100 150150150 185175150样品名称砂浆 样品尺寸(mm) 70.770.7070.7收样人 收样日期 见证确认成型日期 20 年 月 日 检测龄期(d) 20 年 月 日委托编号 样品原编号 组数 样
4、品等级 使 用 部 位 样品编号 样 品 状 态同条件养护的必需是龄期和温度都要填写，温度是 600 度20 度 (60020d)外观完好、表面平整 其它 外观完好、表面平整 其它 外观完好、表面平整 其它 外观完好、表面平整 其它 抗 压 抗 折 抗 渗委托检测参数(需检测参数打“” ，不检测参数打“” 。此行不留空白)养护条件 标准养护 同条件养护(用于结构实体强度检测 )_d 同条件养护(用于拆模等) 其他方式_备 注：钢材原材料（焊接、机械连接）检测委托单送样时间： 报告编号：委 托 单 位 填 写 见 证 单 位 填 写委托单位 见证人 证书编号 联系电话工程名称 监督机构送 样 人
5、 联系电话检 测 单 位 填 写样品名称 进场日期 20 年 月 日 收样人 收样日期 见证确认焊接 (连接)方式 设计接头等级 级 级 级 20 年 月 日委托编号 组数 牌号 规格 代表数量 使 用 部 位 样品编号 样 品 状 态表面无锈蚀 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 表面锈蚀 其它 屈服强度 抗拉强度 伸长率 冷 弯 反复弯曲委托检测参数(需检测参数打“” ，不检测参数打“” 。此行不留空白)执行标准：备 注：钢材原材料（焊接、机械连接）检测委托单送样时间： 报告编号：委 托 单 位 填 写 见 证 单 位 填 写委托单位 见证人
6、 证书编号 联系电话工程名称监督机构送 样 人 联系电话检 测 单 位 填 写样品名称 进场日期 20 年 月 日 收样人 收样日期 见证确认焊接( 连接) 方式 设计接头等级 20 年 月 日组数 牌 号规格 生产厂家炉号批号代表数量 使 用 部 位 样品编号 样 品 状 态表面无锈蚀 长度满足要求 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 长度满足要求 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 长度满足要求 表面锈蚀 其它 表面无锈蚀 长度满足要求 表面锈蚀 其它 屈服强度 抗拉强度 伸长率 冷 弯 重量偏差 屈强比 超屈比委托检测参数(需检测参数打“” ，不检测参数打“” 。此行不留空白)执行标准：备 注： 砂（碎
7、石、卵石）检测委托单送样时间： 报告编号：委托单位 试样名称 试样规格工程名称 代表数量 (t) 产 地监督机构 送样人 联系电话使用部位 见 证 人 证书编号样品数量(t) 委托编号 样品编号细度模数 表观密度 堆积密度 空隙率 含泥量 泥块含量 云母含量 有机质含量 碱活性 坚固性 样品状态 备 注砂松散、潮湿其它 筛分析 表观密度 堆积密度 空隙率 含泥量 泥块含量 云母含量 有机质 含量 针片状颗 粒含量 压碎指标 样品状态 备 注委托检测参数(需检测参数打“” ，不检测参数打“” 。此行不留空白)碎石(卵石)颗粒级配较好其它 收样人： 收样日期： 年 月 日水 泥 检 测 委 托 单
8、送样时间： 委托编号：委 托 单 位 填 写 见 证 单 位 填 写委托单位 见证人 证书编号 联系电话工程名称监督机构 检 测 单 位 填 写送 样 人 联系电话 收样人 收样日期 见证确认品 种 强度等级 20 年 月 日出场日期 20 年 月 日 出厂编号 委托编号 样 品 状 态样品数量(kg) 代表数量(t)生产厂家 样品编号使用部位未受潮、包装完好有轻微受潮现象有结块小颗粒其它 标准稠度用水量 细度 凝结时间 安定性 强度强度快速 测定委托检测参数(需检测参数打“” ，不检测参数打“” 。此行不留空白)备 注：混 凝 土 （ 砂 浆 ） 配 合 比 试 验 委 托 单送样时间： 报
9、告编号：委托单位 送样日期 200 年 月 日工程名称 送样人 联系电话使用部位 见证人 委托编号监督机构 证书编号 样品编号技 术 要 求 原 材 料 情 况强度等级 使用气温（） 水 泥拌合方法 坍落度或稠度（mm） 细骨料捣实方法 粗骨料外加剂灰 膏掺和料备注：收样人： 收样日期： 年 月 日_ 检 测 委 托 单送样日期： 报告编号：委 托 单 位 填 写 见 证 单 位 填 写委托单位 见证人 证书编号 联系电话工程名称监督机构 检 测 单 位 填 写送 样 人 联系电话 收样人 收样日期 见证确认样品名称 样品规格 20 年 月 日样品等级 生产日期 20 年 月 日 样品编号样品数量 代表数量 委托编号使用部位生产单位执行标准样品状态委托检测参数 备 注普通砖、空心砖、烧结多孔砖检测委托单送样日期： 报告编号：委 托 单 位 填 写 见 证 单 位 填 写委托单位 见证人 证书编号 联系电话工程名称监督机构 检 测 单 位 填 写送样人 联系电话 收样人 收样日期 见证确认样品名称 样品规格 20 年 月 日样品等级 生产日期 20 年 月 日 样品编号样品数量(匹) 代表数量(匹) 委托编号 使用部位生产单位执行标准样品状态无裂纹、无翘曲、外观完好缺棱掉角严重有微小裂纹其它 委托检测参数 备 注
