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1、前 言1. 卫生部卫医管发201133 号文件中指出“三级综合医院评审标准(2011 年版) 是各地开展三级医院等级评审工作的主要依据。各级卫生行政部门可根据当前医疗卫生工作重点、医院管理实际和卫生政策导向，结合本地特点，遵循“标准只升不降，内容只增不减”的原则，对三级综合医院评审标准(2011 年版) 进行适当调整。2. 三级综合医院评审标准(2011 年版) 的主题是“质量、安全、服务、管理、绩效” ，医院应基于现有资源条件，按照医院评审标准的要求，实现最佳的结果。3. 三级综合医院评审标准(2011 年版) 的结果判定模式，是运用质量管理 PDCA 的原理，把每条标准执行力分为“A 档、
2、优秀” 、 “B档、良好” 、 “C 档、合格” 、 “D 档、不合格 ”四档。4. 现场评审的方式是对医院整体系统进行评审，是以管理重点系统追踪与选择病例个案追踪方法，通过一个事例、一个病人的服务全过程，将所涉及各专业和科室的标准条款贯穿在一起，用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质；通过追踪个别病人在医院医疗、护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性，评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制等。5. 评审医院对医院评审标准与要点的遵从程度(即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与
3、操作规程的执行力)。曹荣桂2011 年 4 月2目 录医院评审标准操作方法的转变第一部分 三级综合医院评审标准实施指南第一章 医院检查流程概述第一节 三级综合医院评审标准(2011 年版)条款设置第二节 标准的项目分类第三节 评审结果采用五档的方式表达与判定通则第四节 评审结果表达的方式第五节 本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”第六节 本标准评审获得通过的要求第七节 评审准备第八节 医院评审日程安排与检查者到达前的准备第二章 现场检查第一节 首次工作会议第二节 评审组制定检查计划阶段第三节 文档检查第四节 医院设施巡查第五节 院长访谈 A-医疗质量和患者安全管理持续改进第六节 院长
4、访谈 B-管理与绩效第七节 个案追踪 A-住院患者第八节 个案追踪 B-特定病种第九节 管理系统追踪 A-医院感染管理第十节 管理系统追踪 B-药事和药物临床应用3第十一节 管理系统追踪 C-危重症管理第十二节 管理系统追踪 D-病理管理第十三节 人力资源管理第十四节 病历检查第十五节 评审员工作会议第十六节 医院领导层简报会议第三章 检查准备参考清单第一节 质量监控指标第二节 医院工作计划与方案第三节 制度、操作规程、书面文档第四节 与法律、法规有关的标准第四章 社会评价第一节 医院社会评价的概述第二节 调查对象与结果分析附件 1 “住院病人”对服务体会与满意程度调查表附件 2 “门诊病人”
5、对服务体会与满意程度调查表附件 3 “卫生技术人员”对医院工作满意度调查表附件 4 接受临床路径与单病种质控服务“住院患者”的体验与感受调查表附件 5 “卫生技术人员”对实施“临床路径与单病种质控”的评价表4第二部分 三级综合医院评审标准条款评定结果记录表第一章 坚持医院公益性 PWH.16第二章 医院服务 HS.18第三章 患者安全目标 PSG.110第四章 医疗质量管理与持续改进 MQI.126第五章 护理管理与质量持续改进 NQI.15第六章 医院管理 HM.111 5医院评审标准操作方法的转变1. 三级综合医院评审标准(2011 年版) 要求医院把评审作为医院管理持续改进过程，对照标准
6、，至少要有六个月的持续改进的过程，充分发挥医院自我评价的作用，促进医院内部“医疗质量和医疗安全”的持续改进活动。2. 要求医院与科室都要建立与健全“质量与安全监控”组织与工作机制，及时发现缺陷与潜在的问题，运用质量管理工具进行根因分析，持续开展改进活动。在本标准条款中重复出现至少达到 18 次。3. 医院评审标准对现场评审的方式产生了转变，是由原来单一专家组团现场评审，转变为多途径评价、院内外综合评价，将结构、过程、结果质量组合评价；4. 从原来按分科室、分专业的评审方式，转变为从医院整体系统进行评审，以病例追踪方法，通过一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价；5.
7、 从原来重检查文字材料，注重管理制度文件、各种记录、仪器设备、人员编制，转变为实地检查制度与流程的执行力的评价，注重医院管理内涵的评价； 6. 由原来对结果采用的千分制，转变为运用质量管理 PDCA 的原理，分为“A、B、C 、D”四档，保持了标准条款之间的公平性。7. 为了让全国医院及评审人员更好理解与把握好评审标准每一项条款的内涵尺度，对每一条标准运用质量管 PDCA 的原理，按照“A档、优秀” 、 “B 档、良好” 、 “C 档、合格 ”、 “D 档、不合格”四档编写了判定方法与细则。68. 在第一章的医院检查流程概述中，分述了三级综合医院评审标准条款设置，标准的项目分类，评审结果采用五
8、档的方式表达与判定通则，评审结果表达的方式，日程安排与检查者到达前的准备以及本标准评审获得通过的要求。9. 在第二章的现场检查中，分述了首次工作会议、评审组制定检查计划阶段、文档检查、医院设施巡查，在院长访谈中列举医疗质量和患者安全管理持续改进、管理与绩效，在个案追踪检查中列举了住院患者与特定病种；在管理系统追踪检查中列举了医院感染管理、药事和药物临床应用、危重症管理、病理管理；人力资源管理与病历检查的基本通则要求。10. 在第三章的检查准备中列出了参考清单、质量监控指标、医院工作计划与方案，医院工作制度、操作规程、书面文档的要求以及与法律、法规有关的标准的处理等。11. 在第四章的社会评价中
9、对医院社会评价的概述，调查对象与结果分析，提供了社会评价用的表单。12. 最后是三级综合医院评审标准条款评定结果记录表，为了更好地配合医院自我评价活动及外部医院评审工作，我们还建立了“中国医院评审与质量管理系统”网络，即将开通，将提供相关培训及教育。13. 在医院评审管理办法中要求，医院对照标准至少开展六个月的持续改进活动， 联系地址：中国医院协会评价评估部 北京朝阳区和平街和平西苑20 号楼 A 座 101，邮政编码： 100013电话：010-84279266-8613 ，传真：010-，Email：chapg2008163com卫生部 医疗监管司 评价处 刘 勇 陈 虎中 国 医 院 协
10、 会 评 价 评 估 部 王吉善 张振伟北京大学 医学部 医院管理处 李 岩2011 年 4 月8第一部分 三级综合医院评审标准实施指南第一章 医院检查流程概述第一节 三级综合医院评审标准(2011 年版)条款设置(一 )适用于全国三级综合医院。(二 )第七章共 6 节 36 条监测指标(第三节设重点核心指标 27 条，有标志) ，用于对参评三级综合医院的质量业绩的追踪评价，包括日常运行、医疗质量与安全指标的监测与评估。第二节标准的项目分类(一 )基本标准项目：适用于所有三级医院。(二 )重点标准项目：为保持医疗机构的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到，必须做好的标准条款，而这
11、些标准若未达合格之上的要求时，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“重点核心标准”有标志，具备单项否决(终止评审进程)的作用。(三 )激励标准项目：主要是目前卫生行政部门提出，刚起步的项目，尚未广泛开展，并有一完善过程，鼓励积极运用的项目。(四 )可选标准项目：基于区域规划与医院功能任务的限制。第三节 评审结果采用 4 档的方式表达与判定通则(一 )评审结果采用 4 档的方式表达A优秀。B良好。C合格。D不合格。(二 )评审结果判定通则9要达到“B良好”档者，必须先符合“C合格”档的要求。要达到“A仳秀” 档者，必须先符合“B良好”档的要求。第四节 评审结果表达的方式由于第一章至第六章标准条
12、款的性质不同，其结果表达如下：第七章第一至六节各类指标值有不同的性质，其结果表达原则如下：a b c d25 百 分 位 之 上 中 位 数 之 上 75 百 分 位 之 上 75 百 分 位 之 下第五节 本标准评价方法主要是“追踪检查”和“集中检查”（一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。（二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。（四）评价医院对医院评审标准与要点的遵从程度(即评价医院对规章、
13、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力)。第六节 本标准评审获得通过的要求(一 )第一章至第六章获得通过的要求项目 第一章至第六章每章节各条达到 其中 22 条核心标准各条达到a b c d优 秀 良 好 合 格 不 合 格达 标 率 90 达 标 率 80 达 标 率 60 达 标 率 60完 全 达 到 一 般 水 平 之 上 一 般 水 平 一 般 水 平 以 下有 持 续 改 进 措 施 落 实 有 监 管 有 结 果 能 有 效 执 行 有 制 度 、 规 章 、 流 程10类别 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级甲 等 95 60 20 100 70 20乙 等 80
14、50 10 100 60 10(二 )第七章获得通过的要求第七章项目类别 第三节 第四节 第五节 第六节不良事件报告数/每百床/年甲 等 前 六 十 百 分 位 前 六 十 百 分 位 前 六 十 百 分 位 前 六 十 百 分 位 20 例乙 等 前 八 十 百 分 位 前 八 十 百 分 位 前 八 十 百 分 位 前 八 十 百 分 位 10 例(三 )各项标准条款要素审核能满足要求的时限标 准 类 别 a 级 评 审 的 时 段 b 级 评 审 的 时 段 c 级 评 审 的 时 段基 本 标 准对 12 个 月 的 各 项 标准 条 款 的 评 价 要 素 进行 审 核 ， 能 完
15、全 符 合要 素 的 要 求对 12 个 月 的 各 项 标 准条 款 的 评 价 要 素 进 行审 核 ， 能 基 本 /部 分 符合 要 素 的 要 求对 12 个 月 的 各 项 标 准 条款 的 评 价 要 素 进 行 审 核 ，很 少 /未 执 行 要 素 的 要 求可 选 标 准激 励 标 准对 6 个 月 的 各 项 标 准条 款 的 评 价 要 素 进 行审 核 ， 能 完 全 符 合 要素 的 要 求对 6 个 月 的 各 项 标 准条 款 的 评 价 要 素 进 行审 核 ， 能 大 部 分 符 合要 素 的 要 求 ；或 仅 有 3 个 月 完 全 符合对 6 个 月 的 各 项 标 准 条款 的 评 价 要 素 进 行 审 核 ，能 基 本 符 合 要 素 的 要 求 ；或 仅 有 2 个 月 完 全 符 合第七节 评审准备在接收到医疗机构的评审申请后，双方就检查有关事宜制定准备计划。为帮助医疗机构评审准备，我们将提供医院检查流程指南 、相关出版物、医院内审员与自我评估系统的培训等项目服务。通常情况由 8 位或 12 位检查都被安排到医院进行现场评审检查。检查者通过设施环境安全检查、访谈患者，服务关键提供者（医生、护士、药剂师、营养师、康复医生或技师等） 、观察医院的行政管理和临床服务行为、
