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1、1纤维乳腺导管镜对无肿块乳头溢液的诊治价值作者;顾懿帆，王励，周鸣，王学志摘要 目的 探讨纤维乳腺导管镜对无肿块乳头溢液患者检查的诊断和治疗价值。方法 2001 年 12 月 2005 年 12 月对无肿块乳头溢液患者 200 例进行乳腺导管镜检查。其中，手术患者术后行病理检查观察其诊断符合率；非手术患者对病变乳管进行介入治疗，观察其疗效。结果 乳管镜下见乳管未见异常 20 例，乳管炎 132 例，浆细胞性乳腺炎 1 例，导管内乳头状瘤 36 例，导管内乳头状瘤病10 例，乳腺恶性肿瘤 1 例，病理符合率 81.25%。非手术患者短期随访大部分病人乳头溢液消失，复发率 48.03%。结论 纤维
2、乳腺导管镜对乳头溢液的病因诊断以及治疗提供了一种有效手段，可以作为乳头溢液患者的常规检查。关键词 乳管镜；乳溢Value of breast fiberoptic duct endoscopy for diagnosis of nipple discharge without lumpAbstract Objective To study the value of fiberoptic duct endoscopy (FDS) for the diagnosis of nipple discharge 2without lump.Methods Two hundred patients wit
3、h nipple discharge without lump were studied using FDS from 2001 to 2005.Some were operated，the results were compared with postoperative pathology.Others were adopted the intraductal interventional therapy and observe the effect.Results FDS detect normal in 20 cases，galactophoritis in 132 cases，mast
4、itis in 1 case，intraductal papilloma in 36 cases，malignant tumor in 1 case.Compared with pathology，the correspondency rate of the diagnosis was 81.25%.After intervening treatment，mostly nipple discharge was disappeared during short time，but the relapse rate is 48.03%.Conclusion FDS may be used for t
5、he diagnosis and treatment of nipple discharge and will become a regular examination.Key words endoscopy；galactorrhea乳头溢液是乳腺疾病中常见的临床症状之一，除全身性疾病、垂体肿瘤和药物等原因外，多数为乳腺本身疾病所引起。自纤维乳管镜（fiberoptic duct endoscopy，FDS）问世以来，因其操作简便、创伤性小、能直观乳管内的病变，被成功地应用于临床。我院 2001年 12 月2005 年 12 月对 200 例无肿块乳头溢液患者行纤维乳管3镜检查。现总结资料分析
6、如下。1 资料与方法1.1 一般资料 2001 年 12 月2005 年 12 月我院共收治乳头溢液患者 200 例，经临床体检、B 超、钼靶均未发现肿块，患者均为女性，年龄 2080 岁，平均 43.5 岁。双侧溢液 50 例（25%） ，右侧溢液 82 例（ 41%） ，左侧溢液 68 例（34%） ；血性溢液 16 例（8%） ，乳汁样溢液 72 例（36%） ，混浊溢液 34 例（17%） ，浆液性溢液 46例（23%） ，透明溢液 12 例（6% ） 。1.2 设备 （1）日本 Fujikara 公司提供的纤维乳管镜（FVA-3000）及辅助设备，由冷光源、影像显视器、影像记录器和光
7、导纤维（内视镜）组成。乳管镜内视镜子直径 0.72mm。另配有Bowmamn 眼科泪管探条，用来扩张乳腺导管。 （2）冲洗液：生理盐水 30ml+利多卡因+庆大霉素 8 万 u。1.3 检查方法 乳房皮肤常规消毒铺巾，用 Bowmamn 眼科泪管探条自细至粗地对有异常分泌的乳管开口部进行逐步扩张。以乳管开口部扩张至 0.60.8m 为宜。插入乳管镜内视镜，助手沿乳管镜4内置的倒水孔用注射器通过专用连接皮条开始注入冲洗液，压力宜适中；待充盈较满意后可见到管腔，此时慢慢地向深部插入，适当将乳头提起，至乳管分叉处时，可通过左手调整乳腺和乳头位置，而右手调节乳管镜的方向，协调完成。FDS 检查过程中主
8、要观察管壁是否毛糙，局部有无不规则隆起，管腔是否通畅，局部是否有狭窄或闭塞。发现异常的增生性病变的形状，包括病变的大小、形状、色彩、数量有无坏死和出血，肿块占整个管腔的比例等，同时确认病变与乳管开口方向，距离乳头的距离，深度和体表投影，检查完毕后，排除乳管内的生理盐水和空气，乳头涂以抗生素软膏，当日禁浴。对于乳管镜问题病灶，均行包括病变导管在内的乳腺区段切除术，术后行病理检查，观察其诊断符合率，恶性者进一步手术。其余患者，在检查的同时用含庆大霉素的冲洗液对病变乳管进行冲洗治疗，随访观察疗效。2 结果本组 200 例患者，均操作成功，无乳管破裂及局部感染。乳管未见异常 20 例（10%） ，乳管
9、炎 132 例（66%） 。共 152 例乳管进行冲洗，随访 348 个月，平均 25.5 个月。短期内大部分病人乳头溢液消失，但 73 例（占 48.03%）再次出现乳头溢液。乳管镜下5问题病灶共 48 例（24%） ，均行包括病变导管在内的乳腺区段切除术，术后行病理检查，恶性者进一步手术。病例诊断情况，见表1。表 1 48 例 FDS 下问题病灶的病理诊断情况 （例）由表 1 可知，FDS 诊断乳头溢液与病理相比，符合率为81.25%（39/48） 。2.1 正常乳管的 FDS 表现 乳管可分为乳头内乳管、主乳管、分支乳管、末梢乳管。从乳管 12cm 开始逐级分支，依次称为级分支。正常的乳
10、管管壁光滑，表面光亮，可稍带粉红色，毛细血管清晰可见，管腔通畅，无絮状分泌物，主乳管部似轮状摺，乳管分叉处锐利。2.2 乳管炎症 导管表现为局部或广泛的充血，管腔可有渗出物，局部狭窄或闭塞，管壁毛糙，有时甚至失去正常的结构，絮状物粉红色、乳白色，形态多样化。62.3 乳头状病变 常见的有单发性乳头状瘤、多发性乳头状瘤病，多成黄色、灰黄色或粉红色，桑椹状、半球状或扁平隆起，有光泽，多有蒂。可有周围点状出血或上游出血。2.4 乳腺癌 导管腔内为不整齐的隆起性苍白病变。管腔有密集型散在小隆起性病变，管腔变小，管壁僵硬，有时伴出血。2.5 乳管内癌的 FDS 表现 病变沿管腔内壁纵向伸展成灰白色不规则
11、突起，基底宽，管壁僵硬。表面可有糜烂、点状出血。3 讨论乳头溢液是乳腺疾病的三大常见症状之一，发生率约3%8%。除全身性疾病、垂体肿瘤和药物等原因外，主要为乳腺本身疾病所引起，常见的原因为乳管内乳头状瘤、乳管扩张症、乳腺囊性增生、乳腺癌和乳腺急慢性炎症等。常用的诊断乳头溢液的方法有溢液涂片细胞学检查及溢液中的 CEA 测定、选择性乳管造影术、B 超1 。由于这些检查有局限性，不能直观反映乳管内病变情况，给诊断带来了困难，特别是无肿块乳头溢液患者，诊断更为棘手，使患者不得不进行手术活检才能明确诊断。1988 年， Teboul2首先用外径为 1.7mm 的硬管内视镜，在7超声波的引导下，成功地观
12、察到了乳腺导管腔。其后，Makita 等3使用外径为 1.25mm 的内视镜，对镜下可疑病变进行了活检，认为乳管内视镜对乳头溢液患者有较高的辅助诊断作用。1989 年，Okazaki 等4和 Fujikura 公司合作发明了纤维乳管镜，由冷光源、影像监视器、影像记录器和光导纤维组成。并对 46 例乳头溢液患者进行了乳管内镜检查，13 例发现有异常病变，其中 4 例病理证实为乳腺癌，8 例为导管内乳头状瘤， 1 例为导管炎症。提示乳管内镜对乳头溢液患者有早期发现和早期诊断的作用。国内从 20世纪 90 年代后期开始应用并报道关于乳腺导管内视镜的价值。有报道显示乳腺导管内视镜的病理符合率为 92%
13、5 ，我院统计病理符合率为 81.25%，低于文献报道，但仍明显高于文献报道的溢液涂片诊断阳性率 31.1%6 和乳管冲洗液测 CEA 的诊断阳性率60%7 ，可能因为初学者对各种类型的导管内病变的诊断尚属学习阶段，且乳腺内乳头状瘤微小，质脆易脱落，用手触摸不宜发现，容易导致组织丢失。因此，还需进一步积累经验，同时，术者须协助病理科医师找寻病灶，沿乳腺导管切开组织，做好标记，尽可能地降低漏诊率，提高诊断符合率。过去许多医师认为导管内乳头状瘤、导管内乳头状癌、乳腺癌为血性溢液，因此，只有患者出现血性溢液才需进一步检查或手术。但本组病例中，有 43 例（21.5%）患者（导管内乳头状瘤 29 例，
14、导管内乳头状瘤病 8 例，浸润性导管癌 1 例，导管内乳头状瘤局灶8癌变 1 例，浆细胞性乳腺炎 2 例，导管内癌 2 例）均通过 FDS 和病理证实导管内病变，而血性溢液仅为 16 例（ 8%） 。其中有 1 例患者初诊时为浆液性溢液，乳管镜提示导管内乳头状瘤，但未手术。3 个月后转为血性溢液，后经手术病理证实导管内乳头状瘤局灶癌变。另 1 例患者为浆液性溢液，术后病理示导管内癌。因此，无论何种类型的乳头溢液，均应行 FDS 检查，以发现早期病变，及时治疗。另外，本研究发现由于检查时对病变乳管进行冲洗，乳腺导管内视镜可以对乳管良性病变，尤其是乳管炎的病人进行治疗。本组132 例乳管炎和 20
15、 例乳管正常的患者，由于在检查的同时用含庆大霉素及地塞米松的冲洗液对病变乳管进行冲洗，短期内大部分病人乳头溢液消失，这可能由于乳腺病导致乳腺导管排泄功能退化，导致乳管内聚集分泌物，引起导管内炎症，通过乳管的局部冲洗，使管腔通畅，炎症消退，溢液消失。但随访的患者中，仍有 73 例（48.03%，73/152）再次出现乳头溢液，可能与炎症复发有关。因此对于这些患者，有必要在随访中重复行乳管镜检查和乳管冲洗。乳腺导管内视镜的并发症主要有乳管破裂和局部感染8 ，主要与乳腺导管内压力过大、内镜擦伤管壁以及不注意无菌操作有关。一旦发生，临床只需对症处理。本组 200 例患者，无一例发生并发9症。笔者体会，
16、操作时注入的水和空气适量，动作轻柔，注意无菌原则，完全可以避免并发症的发生。总之，FDS 作为一种微型内镜，具有操作简便、创伤性小，几乎无并发症，能直观乳管内的病变，对乳头溢液的病因诊断以及治疗提供了一种新手段，可以作为乳头溢液患者的常规检查。参考文献1 朱锡琪.乳房外科学.上海：上海医科大学出版社，1995，91-95.2 Teboul M.A new concept in breast investigation:enchohistological acinoductal analysis or analytic echography.Binomed Phamacother，1988，42:289-296.3 Makita M，Sakamolo G，Akiyama F，et al.Duct endoscopy and endoscopies biopsy in the evaluation of nipple disch
