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1、从药品监管角度初步探索我国药品短缺问题的处置策略 丁发明 王涛 国家食品药品监督管理总局药品审评中心 摘 要： 药品短缺严重威胁到公众健康和社会稳定。管理策略是明确药品短缺概念, 收集信息, 评估短缺特征, 从成因入手, 采取相应的监管行动。监管行动涉及平台搭建、信息共享、明确多方责任, 统筹协作。本文借鉴美国食品与药品管理局 (FDA) 经验, 探讨药品短缺成因, 从药品监管角度探索我国药品短缺问题处置策略。关键词： 药品短缺; 管理; 药品监管; 作者简介：丁发明 (1977-) , 男, 博士研究生, 主治医师, 主要从事药品注册审评工作作者简介：王涛, 研究员 Tel: (010) 6
2、8921305E-mail:Primary discussion on the management of drug shortage from the perspective of drug regulation in ChinaDING Fa-ming WANG Tao Center for Drug Evaluation, China Food and Drug Administration; Abstract： Drug shortages pose a serious threat to public health and social stability. The manageme
3、nt strategy is to identify the concept of drug shortage, gather information, assess the shortage characteristics, and take action accordingly. The regulatory actions involve setting up communication platform, sharing information, declaring stakeholder involvement and urging them to cooperate with ea
4、ch other. In this paper, we focused on the referential experience and inspirations of the United States food and drug administration ( FDA) , and tried to investigate causes of drug shortage and explore the resolution strategy of drug shortage from the perspective of drug regulation in China.Keyword
5、： drug shortage; management; drug regulation; 药品短缺 (drug shortage, DS) 严重威胁到公众健康, 是世界各国面临的难题。针对全球药品短缺的上升趋势, 2016 年第 69 届世界卫生大会 (WHA) 上通过了69.25 号决议1, 号召各成员国共同“解决全球药品和疫苗短缺”问题。针对药品短缺, 我国政府陆续出台了一系列政策, 部分缓解了短缺问题。但目前药品短缺形式仍然不容乐观, 急需建立符合我国国情的长效监管机制。本文借鉴美国食品与药品管理局 (FDA) 在处理药品短缺问题上的经验, 结合国内药品短缺现状, 探讨我国药品短缺成因
6、, 并从药品监管角度初步探索我国药品短缺问题处置策略。1 药品短缺概念我国目前尚未制定严格的药品短缺概念。2016 年, 世界卫生组织 (WHO) 对 56 个国家的药品短缺概念进行了分析2, 从药品供应链中的供需角度提出了药品短缺概念, 分为药品缺乏和药品缺货。药品缺乏主要是指药品供应方 (主体是供应链中的生产企业) 不足以满足公共卫生和患者需求。药品缺货是指面向患者的产品供应点 (供应链中的供应渠道, 如中心药店) , 某类药品完全断货。上述药品必须是已获当地药品监管机构批准的药品。FDA 的药品短缺概念主要从药品生产角度提出3, 是指全部生产厂家对 FDA 已批准的某个药品供应不能满足医
7、疗需求, 或者替代药物制造商不能满足当前的或者预期的潜在医疗急需, 并且强调该药品短缺将对公共健康造成重大影响。药品监管机构主要任务是解决临床必需药品的短缺问题。各国药品短缺概念有以下特点: (1) 概念兼顾内涵和可操作性。WHO 的概念囊括了药品短缺的上下游环节, 利于国家与政府从整体出发, 协同解决问题。FDA的药品短缺概念主要是从药品审评监管角度出发, 便于药品监管部门制定具体解决之道。 (2) 时间框架明确。从短缺持续时间来看, 销售终端无法满足患者需求持续达 34 d, 可视为药品短缺。如果持证商预计药品断供持续时间超过20 d 可视为药品短缺, 并应尽快发布信息。药品短缺预警方面,
8、 要求供给方在药品预计发生短缺前至少 60 d 进行信息公开和报告。明确时间框架, 利于药品短缺报告的准确性和及时性, 方便相关者及时采取行动。 (3) 区分临时性和永久性药品生产不足或者供应短缺。2 药品短缺产生原因2.1 美国药品短缺产生的原因根据 2014 美国药品短缺峰会及美国卫生系统药师协会 (ASHP) 药品短缺管理指南4-5, 药品短缺涉及供应链中从原料供应、厂家生产、流通环节到终端用户等多个环节, 与药品监管政策、经济因素等密切相关。生产因素是美国药品短缺的首要因素。2016 年, 美国药品短缺数据库显示, 因生产因素导致停产占 58 个短缺品种中的 28 种。主要包括以下几种
9、情况: (1) 生产要素不足, 包括原材料短缺、生产设备故障 (如设备老化、自然灾害对生产设备的破坏) 及劳动力成本增加。 (2) 质量缺陷, 生产过程质量 (GMP) 问题是导致药品短缺的常见原因。产品质量缺陷, 如注射剂中出现大颗粒的问题, 可导致问题产品撤市。 (3) 产品改进及信息变更, 由于产品在安全性、有效性和方便性上的提高, 使新产品不断替代老产品。如果没有做好新旧产品过渡, 将引起药品短缺。国家法规政策的更改及新发现, 也会导致现有产品的被动改进。因药品中含有某些新发现污染物、毒物或者濒危保护动植物等, 导致企业更改处方。 (4) 生产能力降低, 产业整合可出现多数企业的停产及
10、兼并, 少数几家企业继续生产该品种。如果出现该产品自愿召回, 将会导致此类药品的短缺。其他原因包括生产线升级过程中, 原生产线生产能力不足或停产。 (5) 生产中断, 一般源于生产决策和经济因素, 因生产意愿不足从而临时或长期地削减某种药品产量。此外, 企业由于信息缺乏, 对市场缺乏有效的预测, 导致计划产量不足。2.2 我国药品短缺产生的原因通过搜索知网、万方及我国官方网站相关文献, 分析了我国药品短缺的可能原因。除上述生产因素, 我国药品短缺原因具有自身的特点, 突出存在于药品流通、监管及终端市场多个环节。2.2.1 流通因素药品流通渠道批发商是医疗机构药品获得的主要来源, 如果厂家限制供
11、应商或医疗机构, 可引发短缺。2016 年, 一项纳入全国 18 个省市 63 家医疗机构的药品短缺调查分析发现, 药品限量销售 (14.81%) 和配送商不到位 (10.33%) 是导致药品短缺的主要原因5。此外, 非常规经销商是导致药品短缺频发的新生群体。通过囤积市面上供应紧张且临床必需的药品, 高价牟利。库存管理生产企业、配送商和销售终端一般希望通过降低库存来减少资金占有量。上述任一环节出现断裂, 都会造成药品短缺。2.2.2 监管因素信息沟通平台待完善包括采购信息不透明、无法准确预测需求信息、短缺药品种类不可知及短缺原因无法查证等。监管制度缺乏弹性药品监管部门、卫计委、社会保障部门和工
12、信部等管理部门通常不能根据市场供应和临床需求适时采取措施, 保障短缺药品的市场供应。同时, 注册、定价、供应和报销等环节缺乏有效衔接。生产线更新审批周期过长企业在设备老化时或者技术进步时, 存在生产线更新需求。但审批时间过长、“串联式”审批可能使企业遇到阻力。可能最终导致生产质量不符合现行标准, 企业被动改进及停产, 引发药品短缺。2.2.3 终端市场因素新治疗方案和高临床净获益的药品导致临床治疗模式改变, 可导致被替代药品减产或者停产, 原用药人群面临药品短缺。另一方面, 疾病暴发引起的需求可超出企业生产能力, 导致临时性药品短缺6。3 FDA 药品短缺监管措施FDA 在药品审评和研究中心内
13、部设置了短缺药物监督管理体系3。该监管体系在药物短缺协调员 (DSC) 监督下, 由药物短缺管理办公室 (DSS) 、合规办公室 (OC) 及业务审评部门相互协作, 共同运行。同时, 建立了短缺药品电子数据库及公开的信息交流平台, 鼓励社会参与药品短缺信息报告, 并要求生厂商在停止生产某种药品之前至少 6 个月内汇报 FDA。FDA 规定了短缺药物的监管策略7。DSS 是监管行动主要实施者, 负责收集药品短缺信息、评估及发起监管行动。市场短缺信息来自于 FDA 内部和外部。外部信息来源主要包括企业、医疗团体和消费者。首先, 针对短缺信息, DSS 采取: (1) 动态收集 FDA 内、外部信息
14、。 (2) 确认药品短缺真实存在。 (3) 分析原因。第一, 针对生产设备因素, 如果是合成及分装设备等问题导致药物短缺, 需评估同一设备生产的药物是否存在短缺风险。第二, 评价药品特征。DSS安排合规办公室 (OC) 及相关药品的审评部门明确药品是否属于急需品及独营品, 并做出“危害健康评价报告”及“医疗必需性评估报告”。第三, 及时采取监管行动, 包括: (1) 进行潜在风险/获益分析, 在不损伤公众健康情况下, 酌情将存在质量问题的短缺药品放行。 (2) 鼓励其他同品种企业提高产量。 (3) 加快品种生产更改及升级方面的审批。 (4) 寻找新的或其他的原料来源。 (5) 临时批准进口非本
15、国产品。最后, DSS 进行事后总结。发布该品种短缺消息, 并更新该品种处理后状态, 包括问题解决、避免、改善或未解决 4 种情况。4 我国药品短缺监管措施的探索于 2017-04-18, 中央深改组第 34 次会议审议通过了关于改革完善短缺药品供应保障机制的实施意见, 指明了解决药品短缺问题的改革方向。重点强调了部门衔接、完善监测预警和清单管理制度、建立分级联动应对机制, 打通短缺药品研发、生产、流通、采购等各个环节。下面主要从药品监管机构角度出发, 探讨处置药物短缺的策略及行动。4.1 设置机构国家食品药品监督管理总局 (CFDA) 内部设置药物短缺协调员, 职能是制定短缺药物管理政策,
16、比如建立短缺药物报告制度, 动态追踪国际监管进展, 并负责协调 CFDA 内、外部药品短缺处置事项。药品审评中心 (CDE) 内部设立药物短缺管理办公室, 其职能是接受、评估和监管所有经 CDE 审评药品的市场短缺问题。由药物短缺管理办公室主要负责, 并与 CDE 业务审评部门相互协作, 开展短缺药品的申报、调查、登记和信息反馈, 组织审核和评价短缺药品信息。CDE 业务审评部门, 参与本部门相关适应证品种短缺的监管服务工作, 评价短缺药品的危害程度及医疗必需性, 在本专业领域内开发和实施短缺药品管理计划。药物短缺管理办公室配合药物短缺协调员, 并协同其他部委药品短缺相关部门, 指导和督促药品生产企业投入或恢复短缺药品的生产, 组织流通企业完成短缺药品的调拨和配送, 将短缺药品管理纳入国家药品管理的综合体系中。4.2 建立信息沟通平台针对药品采购信息不透明、短缺药品信息缺乏等问题, 在 CFDA 官方网站上建立药品短缺报告和信息沟通网络窗口, 鼓励生产企业、流通企业、
