院外专家手术知情同意书

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院外专家手术知情同意书住院号/门诊号 患者姓名 性别 年龄 科室 床号 尊敬的患者及家属:针对患者的病情需要,为使手术能够顺利开展,现将有关事宜告知如下:医师,具有中华人民共和国执业医师证,高级医师职称,对开展此项手术具有丰富的临床经验并在国内享有较高的学术地位,已取得我院临时有创诊疗授权,现由其(协助/直接)为您开展手术。其他手术相关事宜已经在手术知情同意书中加以说明。 医师签名: 年 月 日 时 分我对上述告知表示完全理解,我(同意/不同意) 医师(协助/直接)开展该项手术。患者(或家属)签字: 年 月 日 时 分

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