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1、肺与纵隔,第九章 肺与纵隔,第一节 检查技术 CT与MRI部分 P99第二节 影像观察与分析 P100第三节 疾病诊断 P125,第一节 检查技术 （一） 平扫 P99,1.一般扫描 病人取仰卧位，双臂上举，先扫定位片，然后在定位片上确定扫描范围。采用横断位扫描，一般自肺尖至肺底，层厚8-10MM，层距10MM，深吸气后屏气或平静呼吸后屏气时扫描，扫描时间一般为0.7-3S。感兴趣区可加扫薄层，层厚2-5MM，或加扫高分辨率CT。,检查技术 CT,2.肺高分辨率CT（HRCT）扫描 是指采用较大的矩阵（512X512）、薄层（层厚为1-2MM）和较小视野扫描（两肺扫描野15-30CM，一侧肺为
2、15-20CM），并用骨算法重建的一种肺部扫描技术。,检查技术 HRCT适应症,（1）肺弥漫性病变的诊断和鉴别诊断，如癌性淋巴管炎、特发性间质纤维化、淋巴管肌瘤、组织细胞增多症、肺气肿及支气管扩张等；（2）估计间质性疾病的活动性，特别是纤维性肺泡炎；（3）为更好地显示结节性病灶的形态特征，如发现病灶内钙化或有脂肪，以提高诊断的准确性；（4）为更好地显示支气管阻塞性病变；（5）病人呼吸困难、咯血或临床疑为弥漫性肺病，但胸片正常或诊断不明者；（6）引导穿刺活检。,检查技术 CT,HRCT扫描方法有三种：（1）用层厚1-2MM、间隔10MM作全肺扫描，适合于发现支气管扩张；（2）在普通CT扫描的基础
3、上，分别在主动脉弓、肺动脉平面及膈肌上1-3CM各扫1-3层，适用于肺弥漫性病变；（3）在普通CT基础上，在孤立结节或可疑支气管狭窄的病灶处加扫3-4层HRCT，层距依病灶大小而定，一般为1-5MM，以便清楚显示病灶细节。,检查技术 CT,3.动态CT扫描 当病人用力深吸气和深呼气时，对指定层面的气管或肺野作一系列快速CT扫描，以获取其衰减直和结构在呼吸运动中改变的资料。通常采用电子束CT（EBCT）或螺旋CT扫描。检查方法为：（1）用EBCT扫描：病人仰卧，于主动脉弓、气管分叉及膈上三处，病人用力吸气、呼气，6秒内作10次扫描，每次扫描时间为100毫秒，间隔500毫秒，层厚1.5-3MM；（
4、2）用螺旋CT扫描：有报道，扫描始于上一次深呼气末2-3秒，止于再次深呼气末1-2秒，扫描全过程为10-12秒，层厚3MM，间隔10MM，采用部分扫描资料重建，一次扫描获20-24幅连续图象。,检查技术 动态CT扫描主要正常表现,（1）从呼气开始到结束，肺野范围逐渐缩小而密度呈均匀增高，吸气相则相反；（2）CT值改变：深吸气和深呼气之间全肺CT值相差150-300HU，平均约200HU。若在用力呼气后其CT值增加小于100HU，则提示有空气潴留。主要适应症：动态CT扫描能区分正常肺和空气潴留区，反映肺局部区域（肺叶、段、亚段，甚或肺小叶）的功能，对慢性阻塞性肺病（COPD）的诊断和鉴别诊断有价
5、值，也可用于支气管扩张及小气道病变的诊断。,检查技术 CT,4.窗宽和窗位 常规采用肺窗和纵隔窗观察，平扫时肺窗的窗宽为700-1000，窗位-600- -800；纵隔软组织窗的窗宽250-400，窗位30-50。观察骨骼用骨窗，窗宽1000-2000，窗位400-600。,检查技术 （二） CT增强扫描,肺部病变CT检查只有部分病人需增强扫描。主要适用于下列情况：（1）血管畸形或血管性病变（如肺栓塞）；（2）明确肺或纵隔肿瘤与大血管的关系以及受侵害的程度；（3）鉴别肺门或变异的纵隔血管与肿大淋巴结；（4）区分纵隔淋巴结结核与恶性肿瘤的淋巴结肿大；（5）鉴别肺内孤立性病变，如结核病与肺癌等。,
6、检查技术 CT,造影剂注射方法：采用60%的碘造影剂60-100ML，经内侧肘前浅静脉注入，通常采用一次性大剂量注射，扫描方向自头侧向足侧，于注射完毕或注药同时开始动态扫描或螺旋CT体积扫描。为观察局部病灶的增强特点，可选择一个有重要价值的层面连续动态扫描。,检查技术（三） 螺旋CT扫描,1：螺旋CT扫描是一种CT球管连续旋转同时连续进床的体积扫描，一次屏气可完成全肺扫描。既无呼吸运动伪影，又不发生层面间漏扫。螺旋CT更易于发现微小病灶，还更有利于结节病灶形态结构细节的显示。由于螺旋CT缩短了扫描时间，增强扫描可减少造影剂用量，能获得比常规CT使用大剂量造影剂相似或更佳的增强效果。,检查技术（
7、三） 螺旋CT扫描,2：检查方法：在选定的范围内行体积扫描，通常层厚8-10MM，每秒进床8-10MM一般用层厚8-10MM，将原始数据重建为轴位图象。为更细致的观察肺结节病变或支气管，还可采用层厚5MM，进床每秒5MM，甚至进床每秒可仅1MM，以利于对小结节进行密度测量。增强扫描时，为达到减少造影剂用量，并使肺动脉、肺静脉及主动脉显影优良，采用双相注射法，即用造影剂60ML，注射速度为每秒2ML，注射开始20秒后进行体积扫描。,检查技术（三） 螺旋CT扫描,3：将螺旋CT体积扫描获得的数据，利用计算机软件功能进行后处理，可重建气管、支气管内表面的立体图像，类似纤维支气管镜所见，即（支）气管C
8、T仿内镜成像。它可显示肿瘤性气道狭窄、扭曲、扩张等，对纤维支气管镜术前计划考虑或治疗，纤维内镜教学训练有帮助。CT仿内镜成像不仅能从狭窄或阻塞的近端，而且能从远端观察病灶，有助于观察纤维内镜不能观察到的结构。CT仿内镜成像还能观察到纤维内镜无法到达的管腔，如血管内腔情况（需要经静脉注射造影剂）。,检查技术,（四） CT引导下经皮穿刺活检普通X线定位困难者，如纵隔病变、胸膜病变或肺内病变，可采用CT引导下穿刺活检。B超对胸膜、纵隔及邻贴胸膜的病变易于显示，也常用于引导穿刺活检。,低剂量扫描显示结节灶,检查技术（五） CT灌注成像,检查技术章 MR,第二节 影像观察与分析 P105,肺为含气器官，
9、具有良好的自然对比，常规胸片易于发现或诊断肺部疾病，是肺部疾病的最基本的检查方法。但胸腔内、外各种正常结构在胸片上重叠的，容易掩盖部分病灶。此外，胸片的密度分辨率较低，因而可能出现病灶遗漏或显示不全面，有的病灶细节不清。CT正好能克服上述不足，已广泛应用于临床，在胸部疾病的诊断中发挥着极其重要的作用。,第二节 影像观察与分析,胸部CT为横断位成像，没有影像重叠，能显示胸部X线片难以显示的病变，如纵隔旁、心后区及肋膈角区的病变等。CT的密度分辨率高于胸片10倍，能显示肺组织结构的细节，接近大体解剖的分辨能力，可发现肺内2MM大小的病变，能敏感地显示结节、肿块内钙化、脂肪及液化坏死，是胸部X线片以
10、外诊断肺部疾病的首选检查技术。,第二节 影像观察与分析,主要适应症：（1）临床有肺部病变征象（尤其疑为肺癌）而常规X线检查阴性；（2）肺内病灶或疑似病灶（如肺门增大），常规X线定性困难者；（3）肺部肿瘤及纵隔肿瘤的治疗前评价；（4）潜在肺转移瘤危险者，定期CT检查；（5）炎症或肿瘤治疗后随访；（6）肺的间质性疾病； （7）支气管内病变 ；（8）因胸腔积液或胸膜肥厚影响肺部观察而又不能排除肺内病变者。,第二节 影像观察与分析,CT的主要不足：（1）只能横断位成像，空间分辨率低于常规X线片，软组织分辨率低于MRI。但大多数情况下，胸部CT优于MRI。（2）不注射造影剂不易分辨肺门血管与软组织结节，
11、碘过敏病人需要增强扫描时，CT诊断困难，此时可采用MRI检查；（3）肺结节病灶的定性诊断仍有一定困难，甚至不易将肺小结节病灶与小血管断面鉴别。,第二节 影像观察与分析,2. 纵隔纵隔内含有多种组织，结构较复杂，胸部X线片对纵隔病变的诊断价值有限。CT密度分辨率明显高于胸片，可分辨密度差仅0.3%、直径为4MM的组织，是目前纵隔病变的首选检查技术。,第二节 影像观察与分析,3. 胸膜、胸壁正常胸膜除特定部位（如叶间裂、前上纵隔胸膜）以外，CT一般较难显示。但显示积液及胸膜增厚性病变敏感。 显示肋骨本身病变不如胸部X线平片，只有当肋骨病变超出骨皮质范围而累及软组织时，CT才优于胸部X线平片，但对肺
12、癌侵犯胸壁软组织的判断，CT不如MRI准确。,第二节 影像观察与分析,普通CT显示心包腔积液或钙化已很敏感。主要适应症：（1）明确心包腔内积液有无、多少、性质；（2）了解心包肥厚的程度及部位。目前多层面螺旋CT（MSCT）和电子束CT（EBCT）在心血管疾病的诊断上已显示很大的潜力，对夹层动脉瘤的诊断基本上已能替代常规血管造影。EBCT能显示冠状动脉搭桥术后搭桥血管的开通状态，直接显示搭桥血管的解剖，非创伤性地解决了冠状动脉搭桥术后的复查问题。EBCT测量左室容积比左室造影更准确，他还可以分层面按节段对左心室运动功能和泵功能（射血分数）进行定量分析，是心肌梗死治疗前后效果评价的敏感而又可靠的检
13、查方法。通过显示冠状动脉钙化对冠心病的预测也很有意义。EBCT也有助于心辩膜病、心肌病、先天性心脏病、肺动脉栓塞等疾病的诊断。常规X线片、超声心动图、MRI、常规心血管造影在心血管疾病的诊断上各有优势，各种检查可优势互补。故合理选择、综合应用各种检查技术对疾病诊断极其重要。,第二节 影像分析方法,第一，要掌握各种CT征象与病理改变之间的互相联系。,第二，要认识每个征象产生的可能原因。诊断中应按如下次序考虑该征象：（1）常见病的典型征象；（2）常见病的不典型征象；（3）少见或罕见病的典型征象；（4）少见或罕见病的不典型征象；力戒思维次序颠倒。,第三，只要有条件就要尽可能对照老片以及随诊，进行动态观察分析。,第四，要综合各种影像表现进行判断。不同影像技术除有不同表现外，其检查的时间也不同，更有利于全面和动态分析。诊断困难的结节或肿块病变应进行经皮穿刺活检。,第五，必须结合临床特点和实验室检查进行综合分析。熟知肺功能实验，痰菌或异常细胞检查，皮试（如PPD）及血清学检查，支气管镜检查，胸腔镜、纵隔镜及纵隔切开术、剖胸探查术（经皮穿刺活检属医学影像学科范畴）等的临床价值。现有资料不足以作出准确诊断时，要提出下一步的措施。,肺部正面观,正常解剖 支气管树三维成像,基本CT表现,MPR,第三节 疾病诊断 P125,
