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1、-1-*医院多重耐药菌管理协作机制及落实方案多重耐药菌医院感染控制需要临床医护人员、药剂科、检验科及医院感染管理科等人员共同协作完成。为了加强多重耐药菌感染的防控，经医院决定，建立我院多重耐药菌管理的协作机制，具体方案如下：一、制定多重耐药菌管理的定期联席会议制度。二、多重耐药菌的管理主要由感染管理科牵头，医务部、护理部、药剂科、检验科、临床科室、信息科等共同协作进行。 三、检验科对标本进行细菌培养、鉴定、药敏后，如发现多重耐药菌株应在检验报告单上注明“多重耐药” 的提示及评语：多重耐药菌，请做好隔离防护。且每日应将发现的多重耐药菌感染病例信息登记汇总，按要求报告感染管理科。四、临床科室必须严
2、格落实多重耐药菌监测及反馈制度。临床经管医师在接诊感染性疾病患者后，及时送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，发现多重耐药菌感染或定植病例后开具“ 接触隔离” 并网报 多重耐药菌医院感染防控卡 ,科室落实防控措施。各科院感管理小组应掌握本科室感染患者的动态，发现特殊感染情况立即报告感染管理科。五、临床经管医师应落实抗菌药物的分级管理，实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药 -2-物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。六、所在病区及时对多重耐药菌感染或定植患者做好消毒隔离工作。临床科室护理人员落实常见多重耐药菌感染患
3、者的隔离措施。七、感染管理科对上报的每例多重耐药菌医院感染防控卡进行审核，督导临床科室按要求采取防控措施，对感染或定植患者进行追踪随访直至解除隔离；定期公布全院和重点部门多重耐药菌的感染趋势分析。八、药剂科和医务部应加强抗菌药物的管理，定期公布临床抗菌药物的使用情况。九、本制度自下文之日起执行，原多重耐药菌管理协作机制及落实方案（医办字2013 87 号）同 时废止。附件：1. 多重耐药菌管理联席会议制度2. *医院多重耐药菌处置流程3. 多重耐药菌监测及反馈制度4. 常见多重耐药菌感染患者的隔离措施5. *医院细菌耐药监测与预警机制-3-附件 1：多重耐药菌管理联席会议制度一、联席会议的主要
4、职责(一) 在医院领导班子的统一领导下，根据多重耐药菌管理有关法律、法规，指导全院的多重耐药菌防控工作；(二) 针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，对存在问题定期分析、反馈，研究持续改进措施； (三) 加强各部门之间的沟通和协调，保持信息通报渠道畅通，定期通报多重耐药菌形势和防控工作状况。二、联席会议的组成联席会议由分管副院长任组长。组员由医务部、护理部、质管办、感染管理科、检验科（微生物实验室）、药剂科、ICU、新生儿科、血液内科、神经内科、神经外科、呼吸内科、烧伤科、感染性疾病科、信息科负责人及相关专业人员组成。三、联席会议的日常工作机构牵头部门为感染管
5、理科，具体承担联席会议的日常工作，负责了解、掌握并通报全院多重耐药菌防控工作状况，分析研究多重耐药菌防治工作中存在的突出问题并向联席会议提出对策建议，督促落实联席会议决定的事项。四、多重耐药菌管理各部门分工（一）检验科微生物室负责在检出的多重耐药菌报告单上标 -4-注“多重耐药”及评语，并报告临床科室；微生物室于 1 月、4 月、7 月及 10 月的 10 日前向感染管理科提供每季/年临床细菌耐药监测相关统计数据。（二）药剂科根据细菌耐药监测情况，提出预警及干预措施，正确指导临床合理使用抗菌药物。（三）临床科室逐条落实多重耐药菌防控措施。（四）感染管理科负责向全院公布临床常见分离细菌菌株及其药
6、敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势；负责多重耐药菌防控情况监督检查。（五）感染管理科牵头，每年至少召开两次有医务部、护理部、检验科、药剂科、信息科、临床科室等多部门参加的对多重耐药菌管理的联席会议，各部门通报相关信息，对存在问题分析、反馈，提出改进意见，做到持续改进。附：多重耐药菌感染管理联席会小组成员名单组 长： 副组长： 成 员：-5-附件 2：*医院多重耐药菌处置流程注：MDRO 主要包括耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉 烯鲍曼不动杆菌（CR-AB）、耐碳青霉 烯类肠杆菌科细菌（CRE）、多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）及耐万古霉素肠球菌（VR
7、E）。检验科微生物室检出多重耐药菌报告单注明“多重耐药”及评语床单位消毒经管医师接到报告单，开具“接触隔离”医嘱，并网报多重耐药菌医院感染防控卡原则上 MDRO 感染临床症状好转或治愈可解除隔离，如为耐万古霉素金黄色葡萄球菌感染，还需连续两次培养阴性病程及护理做相关记录，由经管医师作为交班内容向全科通报医务人员落实防控措施：1.加强医务人员手卫生；2.严格实施隔离措施；3.遵守无菌技术操作规程；4.加强清洁和消毒工作；5.规范处置医疗废物；6.合理使用抗菌药物；7.加强监测与管理 -6-附件 3：多重耐药菌监测及反馈制度一、临床医生在接诊感染性疾病患者后，应及时送检相应的病原学标本，并追踪检验
8、结果。二、检验科对标本进行细菌培养、鉴定、药敏后，如发现多重耐药菌株，及时登记汇总，每周报感染管理科，并在检验报告单上注明“ 多重耐 药” 及评语 ，便于临床科室及 时发现、早期诊断多重耐药菌感染或定植患者。三、临床医生接到报告后若是多重耐药菌感染或定植患者应开具“ 接触隔离 ”并网 报多重耐药菌医院感染防控卡 ,科室落实防控措施。四、感染管理科对每例感染或定植患者调查核实，监督指导临床科室采取防控措施，发现问题及时反馈，追踪直至解除隔离。五、感染管理科定期对全院多重耐药菌防控情况进行分析反馈，促进全院多重耐药菌防控持续质量改进，降低多重耐药菌医院感染发生率。-7-附件 4:常见多重耐药菌感染
9、患者的隔离措施其他多重耐药菌、 【耐甲氧西林 /苯唑西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）】耐万古霉素的金黄色葡萄球菌（VRSA）患者安置 单间或同种病原同室隔离 单间隔离人员限制 限制，减少人员出入 严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理手部卫生 遵循 WS/T313 严格遵循 WS/T313眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣 可能污染工作服时穿隔离衣 应穿一次性隔离衣仪器设备 用后应清洁、消毒和/或灭 菌 专用，用后应清洗与灭菌物体表面 每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布专用，擦拭用抹布用后消毒终末消毒 床单位消毒 终末
10、消毒标本运送 密闭容器运送 密闭容器运送生活物品 无特殊处理 清洁、消毒后，方可带出医疗废物 防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双层医疗废物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离 临床症状好转或治愈 临 床 症 状 好 转 或 治 愈 ，连 续 两 次 培 养阴 性 -8-附件 5：*医院细菌耐药监测与预警机制为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，结合我院工作实际，制定本院细菌耐药监测与预警机制。一、各临床科室应根据临床微生物检测结果合理选用抗菌药物，接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 30%；接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微
11、生物检验样本送检率不低于 50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于 80%。二、治疗性应用抗菌药物需要有指征，应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物。在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。三、及时向临床科室通报全院的细菌耐药情况，每季通报 1次。由感染管理科和检验科共同参与完成。检验科负责提供相关的病原学检测数据，感染管理科负责对数据进行汇总分析并向-9-全院公布。四、针对主要目标细菌耐药率的不同，采取不同的预警及干预措施，以指导临床抗菌药物合理应用。由药剂科和感染管理科负责完成。（一）对主要目标细菌耐药率超过 30%的抗菌药物，及时将预警信息通报全院医务人员。（二）对主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，提示临床医务人员慎重经验用药。（三）对主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药物，提示临床医务人员参照药敏试验结果选用。（四）对主要目标细菌耐药率超过 75%的抗菌药物，及时通报药事管理部门并建议暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
