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1、首 诊 负 责 制 度一、病人首先就诊的科室（包括门急诊、病房、抢救室）为首诊科室，接诊的医师为首诊医师。首诊医师必须认真详细询问病史（包括现病史、既往史和个人史） ，进行必要的体格检查，作出初步诊断与处理，并认真书写病历。对不宜转院转科诊治的重危患者组织力量就地抢救。二、对考虑非本科疾病的病人，首诊医师均不得拒诊，仍应进行必要的诊查，认真书写门诊病历，开立会诊医嘱，并向患者介绍其病情及应去会诊的科室。三、对非本科室范畴危重疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师不得拒诊，应负责诊疗并进行记录。必要时，首诊医师可请有关科室会诊，同时应向上级医师汇报，坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。四、重危患者如非本
2、科室范畴，首诊医师应首先对患者进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施并做好记录后方可移交至急诊医师。五、被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医务处或总值班协调解决，不得推诿。六、如遇复杂病例，需两科或更多科室协同抢救时，应由首诊医师负责实施抢救，同时通知医务处或总值班，以便立即调集各有关科室值班医师，共同抢救治疗。所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。
3、各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。七、首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。危重病人在抢救费用不足时，本着先救治后结算的原则，科主任/二线值班医师可临时全权处置，请医务处或总值班在住院证上具名签署意见后紧急办理。危重病人在急诊抢救期间发生的费用由急诊抢救室护士、经治负责医师负责记追帐。八、首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院（转科） ，因医院病床、设备和技术条件所限，须由二线医师亲自察看病情，决定是否可以转院（转科） ，对需要转院而病情允许转院（转科）的病人，须由责任医师(必要时由医务处或
4、总值班)先与接收医院（科室）联系，对病情记录、途中注意事项、护送等均须作好交代和妥善安排。九、首诊医师应对病人的去向或转归应在门诊日志上进行登记。医 患 沟 通 制 度一、全院各级各类医务人员必须具备医患沟通意识和知识，在面向患者提供医疗服务的同时，应根据工作需要，结合自身岗位特点，与患者及其家属进行有效的沟通与交流。二、医患沟通应注意的关键时点与内容：（一）门、急诊诊间沟通（含住院前沟通）：患者在门、急诊接受诊治时，门、急诊医师应在诊间与患者进行沟通，争取患者对各种医疗处置的理解。涉及风险告知、诊疗方案选择确认的双向沟通，应将沟通内容记录在病历上，并由患者或家属签字确认留存证据。（二）入院时
5、沟通：患者入院后，接诊医师应在首次病程记录完成时即与患者或家属进行医患沟通（平诊患者 8 小时内，急诊患者 2 小时内）。沟通重点包括但不限于疾病诊断、初步诊疗计划、非药物医嘱注意事项、实验室与器械检查注意事项、口服药物使用注意事项以及如实提供病史、遵守院规不擅自离院、按章缴费等内容。（三）手术操作前沟通：患者接受输血、化疗、手术、有创或侵入性诊疗操作前，接诊医师或经治诊疗组医师应提前针对以上项目进行知情同意沟通。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应症、必要性以及可能发生的并发症等。对于手术操作前的沟通，应明确术前诊断、诊断依据、手术适应症、手术人员、预计时间、术式、手术风险和手术常见并发症
6、及其预防措施等。对于麻醉前的沟通，应明确拟采用的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视情变更麻醉方式等内容。以上内容均应征得患者本人或家属的同意并签字确认。（四）住院诊间沟通：患者住院期间，经治诊疗组医师应根据病情诊治进度和转归与患者及其家属进行反复多次沟通。沟通重点应围绕各项诊疗措施、备选治疗方案、预后等，同时回答患者提问与质疑。沟通内容包括但不限于患者病情变化时的随时沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品、器械使用前的沟通；术中改变术式的沟通；术中决定实施快速病理检查的沟通；发生欠费且可能影响治疗时的沟通；各类保险目录外的诊疗项目或药械使用前的沟通；急、危、重症患者随疾病转归患方择医转诊权
7、力的沟通等。如患方有争议倾向，则应与患方沟通投诉渠道、复印复制病历和封存质疑物品权力、要求尸检的权利等。（五）出院时沟通：患者出院时，医护人员应与患者或家属认真沟通出院后的注意事项，内容包括但不限于药物续用（品种、用法、时间）、饮食及功能锻炼注意事项，是否需要复诊复查、随访及随访时间、门诊类别、项目等。三、医患沟通应遵循的原则与方式（一）医患沟通原则：1、一个技巧：充分体现对患方的尊重与同情，展示个人诚信和尽职履责的姿态；多倾听，擅重构，重移情，富同理，尽量让病人 及其家属宣泄和倾诉，病情解释要尽可能准确。2、二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的社会心理状
8、况。3、三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。4、四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。（二）医患沟通方式：1、床旁沟通：是指对沟通场所无特别要求的以床旁为主的动态沟通，主要沟通患者病情与医方诊疗情况简介，住院须知与健康宣教，需患方配合之注意事项等，医护人员应及时将沟通情况记录在医疗文书中。2、实物对照讲解沟通：在示教室、病区沟通室或其他能够展示人体解剖图谱或实物标本的场所
9、，向患方进行的对照讲解沟通，目的在于增加患方对所患疾病诊疗情况的感官认识，获取患方对医方诊疗过程的理解、认同及支持，沟通情况应记录在医疗文书中。3、书面沟通：凡涉及患者知情同意选择权的保护，需要患方签字确认的沟通均需以书面形式进行。以文字形式载列的沟通内容应尽可能完整、准确、简洁、易懂。4、分级沟通：根据医学诊疗措施风险大小，患者病情难易、轻重、依从性高低，及沟通内容的重要性，由不同职称或职务级别的医生分别进行的有侧重点的沟通。5、集体沟通：涉及多科疾病或多专业协作时，在专业人员内部讨论统一意见后，由全体诊疗组成员按各科疾病或各专业协作的主次顺序依序集中进行的沟通，最后应由沟通组织者向患方总结
10、沟通要点，集中听取患方意见。6、潜在或已有争议患者的沟通：在充分掌握事实情况的前提下，为尽量化解争议或避免患方不信任心理继续加重，科室内部统一认识后应指定擅长沟通的人员与患方进行沟通，其他人员不得随意发表个人意见。7、出院访视沟通：对已出院的患者，采取电话、信函、入户回访等方式进行的沟通，目的是听取改进意见，做出康复指导。应在出院回访登记本中做好记录。四、医患沟通应结合不同的沟通方式，根据沟通内容需要留存相应的记录，书面记录除有特定格式的知情同意书和告知书等表格式病历以外，可以在门急诊病历、住院病程录、医患沟通告知记录单、医患沟通办公室现场沟通记录单，甚至另立专页书写记录并留存患方签字，必要时
11、可以使用视频或音频方式记录沟通内容。五、医患沟通作为保护患者知情同意选择权的重要手段，日常工作纳入医疗安全管理考核内容，院科两级组织应定期组织教育培训与考核，各科室对本制度的落实与持续改进应在科室医疗管理记录册中记录。因沟通不当造成医疗纠纷的参照相关责任追究规定进行处罚。三 级 医 师 查 房 制 度医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。各级医师通过查房了解病员的病情变化和思想情况，提出诊疗计划；是提高医疗质量、确保医疗安全的重要环节；同时也是一种教学实践活动，可以培养提高各级医师的分析思维能力。具体如下：一、查房时间（一）查房可分为晨间查
12、房、午后查房、夜间查房和教学查房。主任或副主任医师(诊疗组长)查房每周12次；主治医师查房每日12次，或每周普查35次，重点病人每日2次以上。住院医师对所管病人查房至少每日上、下午各1次。（二）重危病人应随时观察病情变化，及时处理，并及时书写病程记录，必要时向上级医师汇报，还可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。非工作日期间，住院医师上午应照常查房，午后查房可由当日值班医师代替。（三）护士长组织护理人员每月进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。（四）院领导以及职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解
13、决，做好查房及改进反馈记录。二、查房人员主任、副主任医师(诊疗组长)查房，应有下级医师、护士长和有关人员共同参加。三、查房前准备查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四、查房程序查房时应由下而上逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师报告病史、当前病情并提出需要解决的问题。上级医师根据情况做必要的检查和病情分析，并作出诊断，确认或提出相应的治疗方案。查房后下级医师应及时执行上级医生的指
14、示，并及时将上级医师的意见和决定如实记录于病程录。五、查房内容（一）主任、副主任医师(诊疗组长)查房，主要包括制订并审查新人院病人、诊断不清、治疗未取得预期效果及重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取下级医师、护士长等在诊疗护理上的意见；并结合病例介绍国内外有关进展，进行相应的教学查房等。（二）主治医生查房，负责解决所管病员的诊疗问题，带领下级医师对所管病人进行系统查房，尤其对新人院、危重、诊断未明、治疗效果不明显的病人进行重点检查与讨论；听取下级医师和责任护士等的反映；倾听病员的陈述；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查病历并纠正其中错
15、误的记录；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。（三）住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新人院、手术后的病员，同时巡视一般病员；负责书写住院病历(入院记录)、病程记录，检查、修改进修、实习医师书写的住院病历、病程记录，分析各种检查、化验结果，对结果有疑问或危重病例应主动联系有关科室，进行查询并尽快取得检查结果；提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况，修订长期医嘱，下达必要的临时医嘱及次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。在查房或诊疗过程中，如病情有特殊变化，或有新的发现，或遇有超出能力、资质，不能独立解决的问题，应及时、逐
16、级向上级医师汇报，请上级医师指导处理。上级医师接到汇报后应认真处理。六、午后查房午后查房主要由值班医师或住院医师进行，对全病区病员进行一般巡视，对交班的病人及危重病人进行重点检查。七、夜间查房夜间查房由值班医师进行，每班至少巡视病区一次，了解病人的在位情况和病情变化，并及时作出相应处理。八、教学查房对实习、进修医师、低年资医师、护士进行以教学为目的的查房，结合临床病例进行讨论、示教和讲课，原则上每周至少一次，由科教秘书安排，科主任主持。九、查房质量要求参加查房人员态度应严肃认真，与病人交流时要亲切和蔼。要注意保护性医疗制度，不得泄露医疗专业上的争议及不利于病人的信息，避免患者情绪波动，影响诊治。查房期间不接打电话，不得处理与医疗无关的事务。三级医师查房记录按省病历管理规范要求执行，在病程记录中有完整的反映，包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。上级医师应及时修改审签。手 术 安 全 核 查 制 度一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方） ，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开
