院内感染病例讨论

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1、院内感染病历讨论记录：1 月份医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。广义地讲，医院感染的对象包括住院病人、医院工作人员、门急诊就诊病人、探视者和病人家属等，这些人在医院的区域里获得感染性疾病均可以称为医院感染，但由于就诊病人、探视者和病人家属在医院的时间短暂，获得感染的因素多而复杂，常难以确定感染是否来自医院，故实际上医院感染的对象主要是住院病人和医院工作人员。研究生汇报本月院内感染病历：本月院内感染病人 1 例， 吴风伦 住院号 777158

2、，患者因颈椎过伸性损伤并截瘫及齿状突骨折入院，后施行了颈椎后路骨折复位内固定手术，术后并发下呼吸道感染，经过积极痰培养（培养菌为一般细菌）和针对敏感药物治疗，治愈出院。分析：以上两病人术后并发下呼吸道感染，为颈椎损伤手术的常见并发，尤其容易出现在上颈椎损伤的患者当中，对这类病人的严密监控治疗尤为重要。讨论结果：1.重视院内感染：积极参加有关省市级卫生部门组织的有关院内感染的学习班并组织全科培训。护士长带头，总住院医师或医师，担任感染监控员，由感染办公室专职人员对他们每年进行 12 次的业务指导及培训。对全科医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，每年 12 次。对实习护士来科实习，要进行

3、医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院感染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。2.加强对颈椎损伤病人术后的重点监护及病房的隔离消毒等措施。2 月份研究生汇报院内感染病历： 陈建国 住院号 775540 因颈椎骨折并颈髓损伤截瘫入院，入院施行颈椎前路 C6 椎体次全切除内固定术，术后并发下呼吸道感染，后转入 ICU 治疗，经痰培养（细菌为鲍氏不动杆菌，为多重耐药菌）及相关治疗，好转。关于多重耐药细菌：多重耐药菌(multipl

4、e resistant bacteria)是指有多重耐药性的病原菌。Multiresistance 可以翻译成多药耐药性、多重耐药性、其定义为一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。P-resisitence 成为泛耐菌株，对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系 、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药。分析：耐 药 机 理 ： 多 重 耐 药 性 (multiple resistance, MDR) 系 指 同 时对 多 种 常 用 抗 微 生 物 药 物 发 生 的 耐 药 性 ， 主 要 机 制

5、 是 外 排 膜 泵 基 因 突 变 ，其 次 是 外 膜 渗 透 性 的 改 变 和 产 生 超 广 谱 酶 。 最 多 见 的 是 革 兰 阳 性 菌 的 MDR-TB 和 MDR-MRSA， 以 及 常 在 ICU 中 出 现 的 鲍 曼 不 动 杆 菌 和 铜 绿 假 单 胞 菌 ，仅 对 青 霉 烯 类 敏 感 ; 嗜 麦 芽 窄 食 单 胞 菌 几 乎 对 复 方 新 诺 明 以 外 的 全 部 抗 菌药 耐 药 。 MDR 的 出 现 决 定 了 联 合 用 药 的 必 然 ； MDR 菌 株 的 高 频 率 出 现 ， 意味 着 抗 微 生 物 药 物 时 代 即 将 结 束

6、。微 生 物 耐 药 率 不 断 增 加 的 原 因 主 要 是 ： 不 合 理 使 用 和 滥 用 ， 如 美 国 用 于人 类 抗 感 染 与 农 牧 业 应 用 各 占 50%， 其 中 用 于 院 内 抗 感 染 仅 占 20%， 而 社 区却 占 了 80%， 滥 用 率 为 20%50%； 在 农 牧 业 中 治 疗 性 应 用 仅 占 20%， 而 预 防和 促 生 长 应 用 却 占 了 80%， 滥 用 率 为 40%80%， 每 年 有 4 万 死 亡 病 例 是 由 耐药 菌 所 致 。 我 国 的 滥 用 现 象 较 美 国 更 为 严 重 ， WHO 对 我 国 滥

7、用 抗 菌 药 的 评 估是 ： 中 国 97%的 病 毒 性 支 气 管 感 染 患 者 使 用 了 抗 菌 药 ； 在 初 级 医 疗 保 健 体 系中 30%60%患 者 使 用 了 抗 菌 药 。讨论结果：预 防 建 议下 列 一 些 建 议 可 能 有 助 于 防 止 MDR 的 滋 长 和 和 繁 衍 ：1. 严 格 管 理 MDR 感 染 患 者 (及 带 菌 者 )， 辟 专 室 、 专 区 进 行 隔 离 ；2. 由 训 练 有 素 的 专 职 医 护 人 员 对 MDR 感 染 者 进 行 医 疗 护 理 ， 发 现 为 带菌 者 时 暂 调 离 工 作 岗 位 ；3. 检

8、 查 每 一 病 员 前 必 须 用 消 毒 液 洗 净 双 手 ， 并 按 需 要 更 换 口 罩 、 白 大衣 或 手 套 ；4. 每 日 严 格 进 行 病 室 的 环 境 消 毒 ；5. 对 医 务 人 员 进 行 “谨 慎 和 合 理 使 用 抗 菌 药 物 ”的 再 教 育 ；6. 国 内 外 各 地 区 进 行 统 一 操 作 规 程 的 耐 药 菌 及 MDR 监 测 ；7. 严 格 执 行 抗 菌 药 物 的 管 理 制 度 ， 抗 菌 药 物 必 须 有 合 格 医 生 的 处 方 ，万 古 霉 素 、 广 谱 头 孢 菌 素 类 、 碳 青 霉 烯 类 等 必 须 经 指

9、 定 医 生 复 签 后方 可 发 药 ；8. 国 内 外 感 染 病 专 业 人 员 (包 括 管 理 人 员 )定 期 开 会 、 讨 论 和 合 作 。在 医 院 或 地 区 内 将 抗 菌 药 物 分 期 分 批 轮 替 使 用 ， 可 能 有 助 于 敏 感 菌 战 胜MDR， 但 需 国 内 外 多 地 区 推 行 和 鉴 定 后 ， 始 能 作 出 有 效 与 否 的 正 确 判 断 。加 入 乳 酸 杆 菌 和 双 歧 杆 菌 于 保 健 品 中 当 无 可 非 议 ， 但 加 入 有 致 病 可 能的 肠 球 菌 属 似 并 不 妥 当 。 低 毒 、 对 控 制 MDR 有

10、 效 的 新 抗 菌 药 物 自 当 更多 开 发 ， 但 合 理 用 好 现 有 抗 菌 药 物 无 疑 具 有 更 重 要 的 实 际 意 义 。3 月份：研究生汇报院内感染病例：刘西花 住院号： 777551 ，因颈椎病和腰椎间盘突出症入院，行颈椎后路+腰椎后路减压内固定术。术后并发下呼吸道感染，痰培养细菌为细菌为鲍氏不动杆菌，为多重耐药菌，后经积极治疗，好转出院。分析：又一例多重耐药菌院内感染，与上个月的细菌一致，为同一种细菌。并且患者亦为颈椎手术后。讨论结果：1 重视对多重耐药菌的监控，2 再一次加强对院内感染的学习培训。3 必要时隔离多重耐药菌患者，并及时消毒病房，防止交叉感染。4

11、 重视的颈椎手术的术后护理与治疗。5 合 理 使 用 抗 生 素 。考 虑 到 多 重 耐 药 (MDR)的 不 断 增 加 ， 合 理 选 择 抗 菌 治 疗 对 于 避 免 出 现 治疗 失 败 至 关 重 要 。 Bochud 等 在 近 期 的 一 篇 综 述 中 指 出 ， 早 期 、 合 理 应用 抗 菌 治 疗 例 如 ， 对 于 患 革 兰 阴 性 菌 菌 症 和 脓 毒 症 的 患 者 ， 与 接 受 不 合理 治 疗 的 患 者 相 比 ， 合 理 的 抗 生 素 治 疗 能 使 整 体 病 死 率 减 半 (49%对28%,P0.001)。 由 于 抗 菌 治 疗 不 合

12、 理 导 致 的 病 死 率 甚 至 高 出 产 ESBL菌 症 患 者 的 病 死 率 ， 后 者 约 为 30%80%。4 月 份研究生汇报院内感染病例：葛柱 住院号：778788，因腰椎术后感染入院，患者是在本科行腰椎手术回家后发生切口深部感染，经术中分泌物培养，细菌为一般细菌，经敏感抗生素治疗后治愈出院。分析：这种切口感染，在医院的短期住院期间没有表现出来，回家后患者的预防感染措施亦不到位，必然有很多因素诱发。讨论结果：1 严控手术的无菌环节。集中学习无菌术。2 对全科医务人员进行有关院内感染和消毒隔离工作的培训，对实习护士来科实习，要进行医院内感染方面的有关知识培训。培训内容：医院感

13、染的概念，医院内感染的控制及预防，医院内感染的常见疾病及预防，消毒、隔离、灭菌等。对护士重点培训隔离、消毒方面的有关问题。对卫生员培训有关病房卫生清扫、隔离消毒的基本知识、各种消毒液的使用浓度及配制方法。3 加强医护人员在做患者的术后护理治疗当中无菌操作（包括对患者伤口的换药等） 。5 月份：研究生汇报院内感染病例：江崇圣 住院号：790030 ，因胸椎骨折并截瘫及多发骨折入院，入院后行胸椎后路骨折复位内固定术。术后并发下呼吸道感染，细菌为一般耐药细菌，经积极治疗好转出院。分析：讨论结果：1 大家对院内感染的意思已经大大加强。2 临床上的抗生素已经规范合理使用。3 多重耐药细菌的院内感染下降。

14、4 继续培养大家的院内感染学习内容并严格监控医护的日常诊疗操作规范。5 定期配合医院参加相关的院内感染考试和考核。强化院内感染意识。6 月份本月未发现院内感染病人，故改做院内感染学习内容：自 有 医 院 以 来 就 存 在 着 医 院 感 染 问 题 ， 但 是 ， 从 科 学 上 来 认 识 医 院 感 染以 及 减 少 医 院 感 染 发 生 的 必 要 性 ， 乃 是 近 代 科 学 在 发 展 过 程 中 逐 步 认 识 ， 逐步 深 入 和 解 决 的 。 医 院 感 染 的 历 史 可 概 括 为 三 个 阶 段 ：细 菌 学 时 代 以 前 ， 19 世 纪 以 前 ， 人 们

15、认 为 创 伤 后 发 生 的 化 脓 性 感 染 是 不可 避 免 的 ， 因 为 当 时 人 们 还 没 有 认 识 到 自 然 界 中 的 微 生 物 ， 无 法 采 取 预 防 对策 。 比 如 霍 姆 斯 于 1843 年 发 现 了 产 褥 热 ， 当 时 在 欧 洲 是 人 所 共 知 的 一 种 及其 危 险 的 疾 病 。 医 院 曾 因 它 而 被 称 为 “死 亡 场 所 ”。细 菌 学 时 代 以 后 ， 19 世 纪 以 后 ， 人 们 逐 步 认 识 了 微 生 物 ， 英 国 外 科 医师 利 斯 特 首 先 阐 明 了 细 菌 与 感 染 之 间 的 关 系 ，

16、 并 提 出 消 毒 的 概 念 。 法 国 微生 物 学 家 巴 斯 德 在 显 微 镜 下 发 现 了 空 气 中 的 微 生 物 ， 并 采 用 加 热 消 毒 等 方 法来 减 少 他 们 的 数 量 ， 从 而 控 制 感 染 。 不 久 后 产 生 了 无 菌 技 术 ， 以 后 又 开 始 了蒸 汽 消 毒 器 灭 菌 时 代 。抗 生 素 时 代 ， 1928 年 ， 英 国 弗 莱 明 发 现 了 青 霉 素 ， 并 于 40 年 代 制 造成 功 ， 从 此 进 入 了 抗 生 素 时 代 ， 青 霉 素 在 预 防 和 治 疗 感 染 上 起 到 了 特 殊 效 果 ，引 起 了 医 务 人 员 极 大 的 反 响 ， 但 同 时 削 弱 了 医 院 对 灭 菌 技 术 的 重 视 。 直 到70 年 代 ， 医 务 人 员 又 把 注 意 力 转 向 无 菌 技 术 上 来 ， 并 且 与 抗 生 素 应 用 相 结 合 ，正 在 有 效 的 解 决 感 染 与 医 院 感