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1、肿瘤溶解综合征定义病因表现机制诊断预防治疗某男，19岁。于2006年诊断为慢性粒细胞白血病慢性期，病情稳定，间断服用羟基脲12 g/d，2010-02-11就诊（已停羟基脲约2周），自觉近1周乏力明显，食后腹胀，查血常规WBC 21109/L，外周血分类可见幼稚细胞32%，Hb 96 g/L，PLT 32109/L，脾大,肋下10 cm,考虑急变期，建议做骨髓穿刺，患者拒绝。离院后自服用羟基脲3 g/d，2010-02-13晚高热，T 39 ，乏力，黄疸，鼻黏膜渗血。患者，男，40岁，170 cm，70 kg，ASA II级，因“腹腔包块”拟在全身麻醉下行“剖腹探查术”。入院后实验室检查示尿酸
2、1 115mol/L，血钾4.3 mmol/L，血磷1.2 mmol/L，血钙2.0mmol/L和乳酸脱氢酶1792 U/L均升高，予以别嘌呤醇0.2 g、Tid，氢化可的松0.2g/d、肠外营养支持及胃肠减压治疗。术后10 min后患者心搏骤停，立即行心外按压、呼吸机辅助通气，同时静脉注射肾上腺素1 g。动脉血气分析示：pH 7.21，PaO2 75 mm Hg，PaCO2 35 mm Hg，K+8.5mmol/L。随后1.5 h内继续心外按压，期间静脉注射肾上腺素25 mg，5%碳酸氢钠750 ml，葡萄糖酸钙3 g，氯化钙2g，胰岛素12 U及5%葡萄糖500 ml。患者心跳停止达80m
3、in时K+10.9 mmol/L。随后行高流量连续性血液滤过6L/min。3 h后血K+下降至7.3 mmol/L，但患者仍无法恢复自主心跳，遂放弃抢救。 术后病理报告示：结肠肠脂垂、小肠系膜中至高度恶性淋巴造血系统肿瘤，倾向弥漫性大B细胞淋巴瘤。肿瘤溶解综合征定义肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome，TLS）由于坏死肿瘤细胞崩解后，释放其胞浆和核内产物进入血液引起的一系列严重代谢紊乱及相应的临床症候群，其特征为高钾血症、高尿酸血症、高磷酸盐血症和低钙血症，以及随之而来的急性尿酸增高性肾病和急性肾功能衰竭。1.好发生于分化度差、生长迅速、负荷巨大且对治疗高度敏感的肿瘤，最多
4、见于恶性淋巴瘤和急性淋巴细胞白血病，有文献报告在上述高危病人中，ATLS的发生率可达25%。2.常发生于联合化疗或大剂量化疗后，也可出现在单一细胞毒药物如安丫啶、高三尖杉酯碱、 Vp16等治疗后，甚至单一激素治疗后。3.可因肿瘤自发溶解引起。病 因25岁少尿酸性尿因素男性多见LDH升高脱水血容量少肿瘤细胞恶性程度高高危因素表 现 临床上主要表现为恶心、呕吐、气短、充血性心力衰竭、心律不齐、尿混浊、水肿、液体过剩、关节不适、癫痫发作、肌肉痉挛、手足抽搐、昏睡、晕厥，甚至猝死。三“高”一“低”高尿酸血症高钾血症高磷血症低钙血症表 现肿瘤细胞溶解核酸大量释放嘌呤代谢形成大量尿酸机 制特征性表现高尿酸
5、血症肿瘤细胞溶解机 制细胞膜通透性增加内部结构肿胀崩解结构脂滴游离、空泡化DNA裂解释放细胞内容物细胞膜细胞器破裂核酸代谢机 制核苷酸嘌呤尿酸机 制高尿酸血症 恶心、呕吐、嗜睡，血、尿尿酸增高，尿中有尿酸结晶，可能有尿酸结石，发生肾绞痛、血尿、尿酸性肾病，肾功能损害，偶可有痛风发作Ettinger报道1例ALL患者化疗第4天出现一过性肾结石，化疗第8天出现ATLS表现机 制高钾血症细胞内钾大量入血高尿酸性肾病时钾排出减少代谢性酸中毒细胞内钾释出 机 制高钾血症高钾使心肌受抑、心肌张力减低，易发生心律失常疲乏、肢体麻木、酸痛、冷汗，甚至窒息，中枢神经系统可表现为烦躁不安或神志不清恶心呕吐和腹痛，
6、不同程度的氮质血症和代谢性酸中毒机 制高磷血症血细胞破坏大量磷入血ONE肾功能衰竭排磷困难TWO机 制低钙血症机 制高磷、低钙血症低钙血症： 1.肌痉挛、肢体麻木、抽搐、癫痫、呼吸暂停及精神症状等 2.传导阻滞、心律失常，严重可致室颤 3.低血钙危象：惊厥、癫痫、严重哮喘、窒息、呼吸停止等高磷血症 1.磷酸钙沉积肾小管，诱发加重肾衰竭 2.磷酸钙沉积微血管，可见皮肤瘙痒，眼与关节炎症机 制代谢性酸中毒A A A肿瘤负荷增加，氧消耗增加，微循环障碍，组织灌注不畅，形成低氧血症，乳酸堆积B B B肿瘤细胞溶解，释放大量磷酸，且排泄受阻，非挥发性酸增加C C C肾功能不全时，排酸能力不足，肾小管分泌
7、H离子和合成氨的能力下降，碳酸氢根重吸收减弱诊 断2004年caim和Bishop对HandeGarmw诊断系统进行了修订LTLS是指治疗开始3天前或7天后以下因素2个异常，基线值需通过治疗前的多次监测确定：血尿酸476umolL或增加25；钾6.0mmolL或增加25；磷2.1mmolL（儿童）或I.45mmolL（成人）或增加25；钙1.75mmolL或减少25CTLS则定义为LTLS合并以下一项：肾损害血肌酐1.5倍年龄校正的正常上限；心律失常猝死；癫痫预防和治疗010101020202030303040404降低尿酸降低尿酸别嘌醇化疗期间200mg/m2d，若Cr177mmol/L，减
8、至100mg/d，纠正后维持治疗1-2周纠正高纠正高血钾血钾静推或静点葡萄糖酸钙静点高渗葡萄糖、胰岛素静点碳酸氢钠水化水化大量静脉补液利尿剂呋塞米甘露醇血液透析血液透析上述措施无效1.K6mmol/L2.血尿酸0.6mmol/L（10mg/dl）3.血磷迅速升高 4.液体容量负荷过度5.有明显症状的低钙血症预后情况1.黄铮人综合国内文献分析130例ATLS，资料完整的有61例，积极治疗后有40例获得PR或CR，有效率65.57%，治疗无效死亡者21例，占34.43%2.和红等报道ATLS40例，3例因肾功能不可逆损伤死亡3.鲁守斌等用中西医结合治疗ATLS30例：化疗第1天起用五味消毒饮合八正散口服，并用西药治疗，抢救成功26例，死亡4例，3例死于高血钾，1例死于肾衰竭总 结高度警惕，重在预防，救治及时，预后良好救治及时，预后良好早期诊断，早期治疗早期诊断，早期治疗Thank Thank youyou！
