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1、蒲江县华兴医院新入患者首次护理评估与出院记录单床号_ 姓名_ 性别_ 年龄_ 住院号_ 诊断_入院/转入时间 年 月 日 时 入院方式 门诊急诊 转入步行 平车主诉 心理状态 良好 一般 差既往史 无 高血压 冠心病 糖尿病脑梗塞 其他: 睡眠情况 正常 入睡困难 服镇静药物易醒 失眠过敏史 无 有 药物: 食物: 烟酒嗜好 无 有 吸烟 饮酒家庭支持 良好 一般 差神志状况 清醒 嗜睡 意识模糊 谵妄昏睡 昏迷 其他 费用支付 医保 农合城镇自费其他营养状况 良好 一般 差 自理能力 完全自理部分协助全部协助皮肤状况 正常 苍白 潮红 黄染 脱水皮疹 其他 治疗依从性 良好 一般 差排尿情况
2、 正常 尿潴留 尿失禁 尿管其他: 疼痛分级 0 级 1 级 2 级 3 级4 级 5 级压疮评分: 分排便情况 正常 便秘 腹泻 失禁 其他 风险评估跌倒/坠床评分: 分其他表现 无 有: 腹痛 腹胀 恶心 呕吐 呕血 便血 其他:入院宣教1.病区环境:护士站、护办室、医办室、卫生间、开水间、电梯及步梯的位置等;2.人员介绍:主管医生、责任护士、护士长等;3.病房设施:呼叫器、床、床头桌、陪人椅、储物厨等;4.物品摆放:各类物品摆放的位置和要求;5.医院制度:探视陪伴制度等;6.疾病指导:饮食、卧床、休息、活动、用药、疾病知识、检查与化验须知;7.安全教育:安全通道、禁止私自外出、禁止吸烟、
3、禁止私用电器、禁止开紫外线灯、禁止私自调整滴速及仪器、人身安全、财产安全、防跌倒/坠床及烫伤等;8.医保及农合病人及时到医保办办理手续。 患者签名: 家属签名: 关系:生命体征 T: P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg处置记录 胃肠减压 灌肠 导尿 吸氧 静脉用药 口服用药 肌注用药 卫生处置 其他:化验检查 全部执行 部分执行:血常规 凝血四项 感染四项 肝功+离子、肾功 甲功 肿标 尿常规 粪常规 其他特殊检查 全部执行 部分执行:心电图 彩超 胸片 CT MRI 其他:其他记录:班次 白班 夜班 责任护士签字 出院小结及护理指导出院日期及时间: 年 月 日 时 分 出院诊断: 出科方式:步行 轮椅 平车 实施手术名称:饮食注意事项:普食 流质饮食 半流质饮食 低糖低脂饮食 其他活动与休息:活动与休息相关注意事项出院用药:有 无 出院用药指导复诊:按医生要求复诊 不需要其他记录:执行护士: 日期时间: 年 月 日 时 分