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1、产房护理文件书写考核标准检查日期： 检查人员： 得分：分值 内容及质量标准 扣分标准 扣分原因 备注20 分 一、产程观察记录1、眉栏填写齐全 一项不符合扣 1 分2、检查内容填写齐全，包括血压、胎心、肛查、阴查情况、先露高度、宫颈扩张情况、羊水情况、宫缩情况、膀胱充盈情况，饮食睡眠情况。一项不合格扣 2 分3、处理措施合理规范，异常情况有处理措施及效果评价。一项不合格扣 2 分4、正常产妇 0.5-1 小时记录一次，异常情况随时记录，要求精确至分娩。一项不合格扣 2 分5、特殊情况及时记录。 特殊情况未记录扣2 分6、签名清晰规范 未签名或代签名扣2 分20 分 二、产程曲线图1、眉栏填写规
2、范齐全 一项不合格扣 2 分2、产程曲线描述正确，连续描述宫颈扩张与先露下降情况。一项不合格扣 2 分3、胎心、血压、宫缩记录准确。有处理措施记录。一项不合格扣 2 分4、产程曲线有异常有处理措施。有异常无处理扣 5分5、宫口开全及胎儿娩出有记录。一项不合格扣 2 分6、签名清晰规范。 未签名或代签名扣2 分30 分 三、分娩记录1、上下眉栏填写正确，有接生者、巡回者签名。有漏项、无签名一处扣 2 分2、分娩记录内容填写齐全，无缺项。内容填写不全，有漏项新生儿性别填3、特殊情况栏记录器械、敷料、缝针查对情况，并有签名。写错误扣 2 分。特殊情况无记录无查对扣 5 分。4、新生儿评分填写正确。产
3、后诊断填写准确。一项没填写扣 2 分。15 分 四、危重产妇特别护理记录单1、按医嘱书写危重产妇护理记录单未书写扣 5 分2、同护理部要求书写特别护理记录单一项不符合扣 5 分3、记录体现专科特点，严密观察病情，病情变化及时记录，时间具体到分钟。一项不合格扣 5 分4、病情稳定由助产士亲自送回病房，并与产科病房进行交接，双方签名。未亲自交接扣 10分10 分 五、交接记录单1、眉栏填写齐全，无漏项。一项不合格扣 2 分2、产妇进产房时交接项目填写齐全，特殊情况有交接有提示。一项不合格扣 2 分3、产妇离开产房时交接项目齐全，有新生儿性别、体重、早吸吮等情况交接。一项不合格扣 2 分4、签名正确规范。 未签名或代签名扣2 分5 分 六、特殊护理操作知情同意书1、病人基本信息填写齐全。缺一项扣 2 分2、填写好操作项目，并向病人及家属做好沟通，介绍该操作的风险及替代措施。未向病人及家属介绍风险性扣 5 分3、病人及监护人签名清晰规范。未签名扣 5 分4、操作护士签名准确。 未签名扣 2 分
