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1、姜家镇卫生院2012 年慢病管理工作计划随着经济的发展，生活方式的改变和老年龄化的加速，高血压、糖尿病、恶性肿瘤等慢性疾病的发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性疾病的防治显得有位重要，而慢性疾病的防治工作的好坏直接关系到慢性疾病防治的效果。因此我院将慢性疾病防治工作纳入全年的工作考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据上级慢性防治的相关文件要求，特制定今年的慢性病管理工作计划。一、工作目标1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对 35 岁以上的高血压及糖尿病的新发首诊登记建档工作，制定慢病管
2、理工作制度。2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早起发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。3、加强对高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。4、以我院为中心，村卫生室为基础，从群体防治为主，个体防治结合，建立健全是疾控中心的管理，评估我院协诊诊断，提供技术支持。建立随访体制，下村入户，入户到人。5、加强健康教育和人健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及乡村居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高群众的意识。6
3、、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理体系。二、慢病建档工作目标1、建立乡镇居民健康档案，在 2012 年工作年度实施期内高血压和 2 型病患者健康管理率达到 85%。2、建立高血压、糖尿病患者的随访记录。治疗记录及健康教育记录。三、实施计划建立慢病工作制度，对乡镇一般群众、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压糖尿病综合防治机制。（一）乡村卫生室设兼职人员负责慢性病管理工作。有社区站一居委会防治网络。3、发现并登记高危人群 10 名，每年至少测 1 次血糖的糖尿病人比例达 80%；4、高危人群防治知识知晓率达 60%；5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。（四）按
4、要求免费为居民建立健康档案，利用计算机对于慢性病人实行分类管理，定期入户访视，并有详细的记录，做好转诊工作。1、高血压、糖尿病的检出利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压。血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。2、高血压、糖尿病患者的登记将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库，进行信息化管理。3、高血压患者的随访管理和转诊对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据高血压防治规范的要求进行临床评估，实行分级管理
5、和随访，并填写高血压随访表 。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。4、糖尿病患者的随访管理和转诊对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，并填写糖尿病随访表 。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。对患者进行随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。（五）有进行防治慢性病的宣传场所，应有黑板、桌椅、录音机、电视等必备的宣教设备。（六）针对不同人群定期举办慢病防治知识讲座；针对不素干预活动；定期发放慢性病宣传材料。四、一般群众的健康促进根
6、据群众的健康需要，在社区广泛开展高血压。糖尿病的防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。1、我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治宣传橱窗并定期更换内容，制定高血压、糖尿病防治知识宣传单，通过居委会，卫生室发给各村群众。2、在我院和卫生室定期举行一次健康知识和生活方式的讲座，义诊等活动。五、培训每年组织一次全院工作人员及乡村医生进行一次慢性非传染性疾病的相关知识培训。六、评估1、过程评估高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况 35 岁患者首诊测血压开展情况，就诊满意度等。2、效果评估高血压、糖尿病防治知识知晓率，高血压糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。七、督导和考核1、我院负责对各村村卫生室的督导和考核，并把考核意见反馈到我院，已便及时改进工作。2、各村卫生室要制定内部的工作制度，工作流程和质控制度等规章制度，加强自我检查。姜家镇卫生院二一二年一月
