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1、中国重症中国重症脑血管病管理共血管病管理共识重症重症脑血管病定血管病定义导致患者神致患者神经功能重度功能重度损害，可出害，可出现呼吸呼吸 循循环等多系等多系统功能功能严重障碍的重障碍的脑血管病血管病 包括：包括：重症重症脑梗死梗死：如：如恶性大性大脑中中动脉卒脉卒中，中，重症重症脑出血出血：如幕上出血血：如幕上出血血肿超超过30ml，蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血，重症重症脑静脉血栓静脉血栓形成形成：如：如脑深部静脉血栓形成深部静脉血栓形成重症重症脑血管病管理体系血管病管理体系一、神一、神经重症重症监护病房病房(NICU)推荐意推荐意见：卒中卒中单元是元是脑血管病的有效管血管病的有效管理模式，建
2、理模式，建议结合重症合重症脑血管病的特点，血管病的特点，运用重症医学技运用重症医学技术手段手段进行行综合管理，有合管理，有条件条件应建立建立NICU负责重症重症脑血管病的管理血管病的管理(级推荐，推荐，A级证据据) 重症重症脑血管病管理体系血管病管理体系二二 入住入住NICU的患者的患者标准准推荐意推荐意见：应对患者患者进行全面行全面评估，估，结合合患者的患者的临床表床表现 影像学改影像学改变及及监测指指标对病情的病情的严重程度重程度进行行评估判断，估判断，识别重症重症脑血管病患者，血管病患者，进行重症行重症脑血管病管理模血管病管理模式式(级推荐，推荐，C级证据据) 入住入住NICU的患者的患
3、者标准准临床指征：急性意床指征：急性意识障碍（障碍（GCS评分分 8分分）；严重神重神经功能障碍（功能障碍（NIHSS评分分 17分）分）；需要；需要气管插管和气管插管和/或机械通气或机械通气；血液；血液动力力学不学不稳定；全面定；全面阵挛强直直发作和作和/或或癫痫持持续状状态；全身全身脏器功能障碍器功能障碍，需要支持治，需要支持治疗。入住入住NICU的患者的患者标准准影像学指征：影像学指征：大面大面积半球半球脑梗死梗死；早期出；早期出现超超过50%MCA区域区域的的CT低密度征，伴低密度征，伴有其他血管分布区受累；幕上血有其他血管分布区受累；幕上血肿超超过30ml；小小脑半球出血超半球出血超
4、过10ml及及大大脑深深部静脉血栓形成部静脉血栓形成等。等。接受特殊治接受特殊治疗：如急性缺血性：如急性缺血性脑卒中卒中溶栓溶栓、血管内血管内取栓取栓或血管内或血管内介入介入治治疗、去骨瓣减去骨瓣减压术以及以及颅内血内血肿清除或抽吸清除或抽吸术。重症重症脑血管病管理方案血管病管理方案一一 总体管理体管理(一一)气道管理气道管理推荐意推荐意见：(1)应重重视患者的患者的气道管理气道管理，维持持氧氧饱和度和度94%(级推荐，推荐，C级证据据) (2)在多种病因在多种病因导致患者出致患者出现呼吸功能衰竭及急性意呼吸功能衰竭及急性意识障碍障碍时，应行行气气管插管管插管，必要，必要时辅助助机械通气机械通
5、气(级推荐，推荐，C级证据据) (3)当患者病情当患者病情稳定后定后应进行行评估，及估，及时拔出气管插管拔出气管插管(级推荐，推荐，C级证据据) (4)当患者拔管失当患者拔管失败或或插管超插管超过14d，应选择时机机进行行气管切开气管切开(级推推荐，荐， C级证据据) 一一 总体管理体管理(二二)血血压管理管理推荐意推荐意见：(1)目前缺乏充分的目前缺乏充分的证据据对重症重症脑血管病的血血管病的血压管管理提出指理提出指导意意见 建建议遵循遵循现行相关行相关脑血管病血血管病血压管理指南管理指南进行行个体化管理个体化管理 (2)尚无研究尚无研究证明大面明大面积半球半球脑梗死（梗死（LHI）与其他）
6、与其他缺血性缺血性脑卒中降卒中降压治治疗不同不同 接受溶栓治接受溶栓治疗的患的患者血者血压应降至降至180/100mmHg 以内以内 降降压治治疗应慎重慎重，避免低血，避免低血压的的发生生 降降压治治疗时应注意平注意平稳降降压，减少血，减少血压变异异(级推荐，推荐，B级证据据) (二二)血血压管理管理(3)根据急性根据急性脑出血出血患者的患者的临床表床表现实施降施降压治治疗，160/90 mmHg 可作可作为参考的降参考的降压目目标值(级推荐，推荐，C级证据据) 尽管将尽管将脑出血人群收出血人群收缩压快速降至快速降至140mmHg 是安全的是安全的(级推荐，推荐，A级证据据)，并可改善患者的神
7、，并可改善患者的神经功能功能(级推推荐，荐，B级证据据)，但目前尚缺乏重症，但目前尚缺乏重症脑出血患者快速降出血患者快速降压安安全性及有效性的研究，全性及有效性的研究，应进行行个体化治个体化治疗，有待开展，有待开展进一一步的研究来步的研究来评估重症估重症脑出血患者快速降出血患者快速降压治治疗的安全性与的安全性与有效性有效性(级推荐，推荐，C级证据据) (4)目前尚缺乏目前尚缺乏证据推荐蛛网膜下腔出血的血据推荐蛛网膜下腔出血的血压管理目管理目标，建建议监测血血压，评估缺血性估缺血性脑卒中与再出血卒中与再出血风险及及维持持脑灌注灌注压的利弊的利弊 建建议将将已已发生生动脉瘤破裂的患者收脉瘤破裂的患
8、者收缩压控控制在制在160 mmHg 以下以下，同，同时避免低血避免低血压发生，保持生，保持平均平均动脉脉压在在90 mmHg 以上以上，可使用静脉短效降，可使用静脉短效降压制制剂降低降低血血压(级推荐，推荐，C级证据据) 一一 总体管理体管理(三三)体温管理体温管理推荐意推荐意见：(1)发热是是脑卒中患者卒中患者预后不良后不良的危的危险因素，因素，应加加强对重症重症脑血管病患者的体温血管病患者的体温监测(级推荐，推荐，C级证据据) (2)体温升高体温升高时应全面全面寻找原因，在治找原因，在治疗病因的同病因的同时可以考可以考虑降温治降温治疗，缺血性缺血性脑卒中患者体温超卒中患者体温超过38，可
9、采用，可采用降温降温药物与物理降温物与物理降温结合的方式降低体温合的方式降低体温(级推荐，推荐，C级证据据) (3)目前缺乏足目前缺乏足够的的证据据证实治治疗性低温性低温可以改善可以改善脑血管病血管病患者的患者的预后，在充分沟通及后，在充分沟通及评估后估后对某些重症某些重症脑血管病血管病患者患者(LHI)可考可考虑低温治低温治疗(级推荐，推荐，C级证据据) 一一 总体管理体管理(四四)疼痛管理疼痛管理推荐意推荐意见：重症：重症脑血管病患者出血管病患者出现疼痛症状疼痛症状时，可根据病情可根据病情选择止痛止痛药物物，出血性疾病，出血性疾病应慎用阿慎用阿司匹林等抗血小板司匹林等抗血小板药物，密切物，
10、密切监测药物的不良反物的不良反应(级推荐，推荐，C级证据据) 注：注：2013ESO蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血治治疗指南中推荐可指南中推荐可选择的止痛的止痛药为对乙乙酰氨基酚氨基酚，但在破裂，但在破裂动脉瘤脉瘤未未闭塞之前避免塞之前避免应用阿司匹林，如用阿司匹林，如疼痛疼痛严重重，可，可选用用可待因、曲可待因、曲马多多（栓（栓剂或静脉制或静脉制剂）。）。一一 总体管理体管理(五五)血糖管理血糖管理推荐意推荐意见：(1)密切密切监测血糖，避免血糖血糖，避免血糖过高或高或过低低 (2)建建议将血糖水平控制在将血糖水平控制在7.7 10.0mmol/L(级推荐，推荐，B级证据据) 注：高血糖和低血
11、糖都可增加重症注：高血糖和低血糖都可增加重症脑血管病的病血管病的病死率和残疾率，而死率和残疾率，而严格的血糖管理（格的血糖管理（血糖水平血糖水平4.116.67mmol/L）并未）并未让患者患者获益。益。一一 总体管理体管理(六六)血血钠管理管理推荐意推荐意见：重：重视监测血血钠浓度，分析低度，分析低钠血症的血症的原因，根据不同病因原因，根据不同病因纠正低正低钠血症血症，同，同时注意注意纠正低正低钠过程出程出现的的不良反不良反应(级推荐，推荐，C级证据据) 建建议：在在补钠的第的第1个个24h内内,血血钠浓度上升速度度上升速度不超不超过10mmol/L，此后每，此后每24h不超不超过8mmol
12、/L，直到血，直到血钠浓度达到度达到130mmol/L。一一 总体管理体管理(七七)血血红蛋白水平蛋白水平推荐意推荐意见：贫血血与重症与重症脑血管病患者的血管病患者的预后不良后不良有关，建有关，建议应重重视纠正正重症重症脑血管病患者的血管病患者的低血低血红蛋白蛋白水平，开展水平，开展进一步研究确定一步研究确定输血在重症血在重症脑血管病治血管病治疗中的中的疗效效(级推荐，推荐，C级证据据) 注：注：WHO规定的血定的血红蛋白蛋白标准：男性低于准：男性低于130g/L，女性低于，女性低于120g/L。普通。普通ICU输血的血血的血红蛋白蛋白阈值为70g/L。一一 总体管理体管理(八八)营养支持养支
13、持推荐意推荐意见：(1)进行行营养养风险评估，制定估，制定营养支持养支持方案方案 (2)及早及早评估估患者的患者的吞咽功能吞咽功能，确定，确定营养支养支持途径，持途径，推荐推荐肠内内营养支持养支持，如因胃，如因胃肠功能不全使得胃功能不全使得胃肠营养不能提供所需的养不能提供所需的全部目全部目标热量，可考量，可考虑肠内内 肠外外营养养结合或合或肠外外营养支持养支持(级推荐，推荐，B级证据据) 一一 总体管理体管理(九九)预防深防深静脉血栓静脉血栓形成形成抗凝抗凝药物物是是预防深静脉血栓形成防深静脉血栓形成(DVT)最主要的最主要的药物物 运运动是是预防防DVT的重要措施的重要措施 各种指南均推荐各
14、种指南均推荐间断充气加断充气加压装置装置改善改善预后，降后，降低制低制动患者的患者的DVT风险 不推荐使用不推荐使用弹力袜或力袜或阶梯梯弹力袜力袜预防防DVT。一一 总体管理体管理(十十)护理理推荐意推荐意见：应加加强重症重症脑血管病的血管病的护理理工工作，密切作，密切观察患者的病情察患者的病情变化，化，预防并防并发症的症的发生，改善患者的生，改善患者的预后后(级推荐，推荐，B级证据据) (十十)护理理注：注：护理工作在重症理工作在重症脑血管病的治血管病的治疗体系体系中起着不可或缺的重要作用。中起着不可或缺的重要作用。护理工作可理工作可减少患者并减少患者并发症症的的发生率，早期生率，早期评估和
15、估和处理理吞咽困吞咽困难和和误吸吸问题，对意意识障碍障碍患者患者应特特别注意注意预防肺炎防肺炎，对排尿障碍排尿障碍患者患者应进行早期行早期评估和康复治估和康复治疗，减少，减少泌尿系泌尿系统感染感染、DVT和和压疮发生率，改善患者生率，改善患者预后。后。二二 专科管理科管理(一一)重症重症脑血管病的血管病的监测推荐意推荐意见：应对神神经重症患者重症患者进行系行系统的的监测和和评估，估，进一步研究多模式神一步研究多模式神经生物生物监测系系统在重症神在重症神经系系统诊治中的作用，治中的作用，为临床决策提供更全面的信息床决策提供更全面的信息(级推荐，推荐，C级证据据) (一一)重症重症脑血管病的血管病
16、的监测1、临床神床神经功能功能监测：生命体征、神：生命体征、神经系系统体征、体征、意意识程度的改程度的改变、瞳孔的异常、瞳孔的异常变化、神化、神经功能功能损害程度害程度(NIHSS)2、神神经影像及影像及电生理生理监测：头颅CT/MRI、脑电图、诱发电位（位（BAEP、SEP）、）、TCD、神、神经超超声声3、基本生理功能基本生理功能监测：HR、BP、R、MAP=（收（收缩压+2舒舒张压）/3、SPO2、血气血气4、多模式神多模式神经生理功能生理功能监测二二 专科管理科管理(二二)神神经功能功能恶化意化意识障碍障碍推荐意推荐意见：(1)目前目前缺乏充分缺乏充分证据推荐常据推荐常规的的颅内内压监
17、测，应结合合临床症状及体征床症状及体征变化化进行行综合合评估估(级推推荐，荐，C级证据据) (2)推荐推荐对颅内内压增高患者采取增高患者采取综合治合治疗的方法，的方法，包括一般治包括一般治疗 药物治物治疗及手及手术治治疗等等 (3)甘露醇甘露醇和高和高张盐水可减水可减轻脑水水肿，降低，降低颅内内压，减少减少脑疝的疝的发生生风险，可根据患者的具体情况，可根据患者的具体情况选择药物种物种类 治治疗剂量及量及给药次数次数 (二二)神神经功能功能恶化意化意识障碍障碍(4)甘油果糖甘油果糖 呋塞米塞米 白蛋白白蛋白可降低可降低颅内内压，但其改善，但其改善预后后的的疗效有待效有待进一步研究一步研究证实 不
18、推荐使用低温不推荐使用低温 糖皮糖皮质激激素等方法降低素等方法降低颅内内压 (5)抬高患者抬高患者头位可以改善位可以改善脑静脉回流及静脉回流及颅内内压升高，建升高，建议对颅内内压升高患者采用抬高升高患者采用抬高头位的方式，通常位的方式，通常抬高床抬高床头大于大于30(级推荐，推荐，C级证据据) (6)使用使用甘露醇甘露醇时应监测肾功能功能，急性，急性肾功能不全功能不全时慎用甘慎用甘露醇露醇 使用高使用高张盐水水应监测血清渗透血清渗透压和血和血钠浓度，度，评估估患者的容量患者的容量负荷状况，心功能不全荷状况，心功能不全 肝硬化等患者慎用肝硬化等患者慎用(级推荐，推荐，C级证据据) (7)对积极极
19、药物治物治疗病情仍病情仍恶化的患者可化的患者可请神神经外科会外科会诊，考考虑手手术治治疗(级推荐，推荐，C级证据据) 二二 专科管理科管理(三三)惊厥惊厥发作作推荐意推荐意见：(1)建建议对不明原因的不明原因的昏迷昏迷和和(或或)意意识改改变的患者，的患者，应行行脑电图检查，持，持续脑电监测有助于有助于发现非惊非惊厥厥癫痫持持续状状态(级推荐，推荐，C级证据据) (2)根据患者的根据患者的临床特征，遵循床特征，遵循现有指南运用抗有指南运用抗癫痫药物控制物控制癫痫发作作 建建议尽早使用抗尽早使用抗癫痫药物物(级推荐，推荐，C级证据据) (3)现有有证据据不推荐不推荐预防性使用抗防性使用抗癫痫药物物，应结合重症合重症脑血管病特征血管病特征进一步开展研究一步开展研究 二二 专科管理科管理(四四)手手术治治疗推荐意推荐意见：对积极极药物治物治疗后病情仍后病情仍恶化化的患者可的患者可请神神经外科会外科会诊，考，考虑手手术治治疗 根据患者的病情可根据患者的病情可选择去骨瓣减去骨瓣减压术和和脑室引流室引流术(级推荐，推荐，A 级证据据)
