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1、个人一般健康及有关情况询问调查表1.个人编号： 01 02 03 04 05 062.与户主关系：(1)户主 (2)配偶 (3)子女 (4)孙子女 (5)父母 (6)祖父母 (7)兄弟姐妹 (8)其他3.您的户口是否在本市： (1)是 (2)否 (3)暂住证 （4）待定4.性别： (1)男 (2)女5.年龄（岁）： *6.婚姻状况： (1)未婚 (2)已婚 (3)离婚 (4)丧偶*7.文化程度：(1)不识字或识字少 (2)小学 (3)初中 (4)高中 (5)大专 (6)大学及以上 (7)不知道*8. 你是否在业： (1) 是 (2) 否 (跳问 10A)*9. 如果在业，单位性质： (1)事业
2、单位 (2)党政 军机关 (3)国有企业 (4)集体企业 (5)合作企业或联营企业 (6)民营 企业 (7)外企 (8)个体 (9)其他*10A.如果不在业，是因为 ： (1)失去工作 (2)待安置 (3)无劳动能力 (4)待业 (5)在校学生 (6)离退休 (7)料理家务 (8)其他 （填写 48 的答案，跳问 11）*10B.您 处于无工作状态多长时间了(填写具体月数)：*10C.倘您是失去工作, 原 单位性质：(1)事业单位 (2)党政军机关 (3)国有企业 (4)集体企业 (5)合作企业或 联营企业 (6) 民营企业 (7)外企 (8)个体 (9)其他*10D.您失去工作原因： (1)
3、单位经营状况不好被迫下岗 (2) 单位经营状况不好主动下岗 (3)主动辞职或停薪留职 （4）企业单位增效裁人 (5)事业单位精简 (6)被单位辞退 (7)丧失劳动能力 (8)其他 11. 医疗保障形式： (1)居民医疗保险 (2)商业医疗保险 (3)城镇职工医疗保险 (4)自费 (5)其他11C 如果是费用包干制,每月平均发放给您的包干费用为多少元：*12. 您认为目前个人负担的医疗费用： (1)很高 (2)较高 (3)适中 (4)较低 (5)很低12A. 经常就诊单位： (1)私人诊所 (2)卫生室站 (3)社区卫生服务站 (4)门诊部所 (5)街道医院 (6)市区医院 (7)市级医院 (8
4、)省级医院 (9)部队医院 (10)其它医疗机构 (11)不就诊 12B. 选择 上述单位最主要原因： (1)方便 (2)技 术水平高 (3)服务态度好 (4)就诊环境好 (5)设备好 (6)提供服务合理 (7)收费合理 (8)合同或定点单位 (9)有自己喜欢信任的医生 (10)有熟人 (11)其他13. 前半年内，您有无如下何种情况: （自选）13A. 行走方面 到处行走从无困难 到 处行走有困难 只能被困在床上13B. 自我照顾 自我照顾从无困难 洗衣穿衣有困难 自己不能洗衣穿衣13C. 日常工作学习家务娱乐 开展从无困难 有一些困难 不能开展日常活动13D. 疼痛或不适 从没有疼痛或不适
5、 稍有疼痛或不适 异常疼痛或不适13E. 焦虑或抑郁 从没有焦虑或抑郁 稍有焦虑或抑郁 异常焦虑或抑郁13F.如有上述任何一种或多种情况，半年内影响您日常活动累计的天数14.调查前 14 天内, 您是否觉得有身体不适或患病（病 伤或慢性病发作）： (1)是(转向两周病伤表) (2) 否15.调查前半年内, 您是否患有经医生诊断的慢性病： (1) 是 (2) 否 15A. 如有医生诊断慢性病，是什么慢性病 (可选最 严重的两种)? (1)高血压 (2)糖尿病 (3)关节炎病 (4)心 脏病 (5)慢 性 支 气 管 炎 (6)哮喘等过 敏性呼吸疾病 (7)胃炎或溃疡 (8)肝炎肝硬化 (9)背痛
6、、腰椎间盘疾病 (10)中风脑 出血 (11)肿瘤 (12)偏头痛 (13)压抑或焦虑 (14)睡眠困难 (15)视 力问题 (16)听力问题 (17)语言障碍 (18)肢体残疾 (19)其它疾病16. 您是否愿意参加红十字会举办的健康教育培训活动 (1) 是 (2) 否说明：表右侧 01-06 代表家庭成员，01 为 14 岁以下；02 为 15-60 岁；03 为 60 岁以上，04 以后自定义居民社会调查问卷(十五岁及以上者回答)1. 在您需要得到生活照顾时，一般帮助来源有： (0)无任何来源 (1)家人和亲戚 (2)朋友同事 (3)工作单位 (4)党团工会等 组织 (5)宗教、社会团体
7、等非官方组织 (6)其他2. 在您需要钱应急时，一般帮助来源有： (0)无任何来源 (1)配偶 (2)子女 (3)父母 (4)兄弟姐妹 (5)其他 亲戚 (6)恋人 (7)朋友 (8)同事 (9)工作单位 (10)党团工会等组织 (11)宗教社会团体等非官方组织 (12)其他3. 目前困扰 您的主要问题有： (0)无 (1)下岗失业 (2)无医疗保障 (3)住房条件差、无钱买房 (4)工作不稳定 (5)收入低、不 稳定 (6)子女教育 问题 (7)社会治安差 (8)物价高 (9)退休养老无保障 (10)提高个人能力机会少 (11)得不到更多的资金帮助 (12)生活无人照顾 (13)健康问题 (
8、14)家庭问题 (15)孤独 (16)其他4. 您认为周围有些人比 较穷主要是因为：(1)家中就业人口少 (2)自然灾害、意外事故 (3)下岗 (4)自身文化水平低,没技术 (5)疾病损伤或残疾 (6)收入低 (7)物价高 (8)不勤俭 ,有恶习 (9)其他5用 0-100 代表社会经济地位的高低 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100您觉得您社会经济地位的在那一点6. 您是否赞同社区内设置避险疏散指示牌？赞 同 不赞同 无所谓7.您是否赞同社区内建立爱心超市、爱心药店、 爱心广场 赞同 不赞同 无所谓8.您认为爱心超市应该具备的功能有（可多选） 救助符合条件的困难家
9、庭 开展志愿服务 扶老助残 不知道9.修建爱心超市后，您和您的家人是否愿意捐助款物给爱心超市？ 愿意 不愿意 不知道10.您听说过红十字会吗？ 听说过 没有10A.您认为红十字会的主要职能有（可多选） 救灾 开展卫生救护培训 救助弱势群体 其它（请 注明） 11.您听说过红十字红十字博爱家园项目吗？ 听说过 没有12.您认为红十字博爱家园项目应该开展有哪些活动（可多选） 修建社区应 急避险中心（文化广 场） 修建便民服务站 开设爱心超市 修建公厕 建立社区志愿者组织 建立社区早期预警体系并组织演练 组织社区卫生救护普及培训及急救员培训 开展社区老年人日间照料活动实施社区健康管理工作 其它（请注
10、明） 13. 您认同在社区里实施红十字博爱家园项目吗？认同 不认同 无所谓 14. 您愿意参与本项目吗？愿意 不愿意 无所谓住户一般情况调查表1. 您全家共有几人住在这里(填写具体人数)：2. 您家实际居住面积：(具体多少平方米)3. 住房来源： (1)廉租房 (2)单位出租房 (3)自购福利房 (4)自购商品房 (5)集资建房 (6)租房 (7)借房 (8)家传私房 (9)其它4. 您家离最近医疗机构的距离： (1)不足 1 公里 (2)1- (3)2- (4)3- (5)4- (6)5 公里以上5. 去最近医疗机构需要的时间(步行或乘车)： (1)10 分钟以内 (2)10-20 分钟 (
11、3)20-30 分钟 (4)超过 30 分钟6. 您全家目前月收入合计多少元：7. 您全家每月家庭生活消费支出合计多少元：8. 调查前一年内, 您家收支情况是：(1)每月收大于支 (2)每月收支平衡 (3)偶而两三个月支大于收 (4)约半年支大于收 (5)月月支大于收8A. 倘若出 现月支出大于月收入,最常用的三种解决办法为：(1)动用过去的存款 (2)亲朋好友等资助 (3)借钱 (4)变卖家产 (5)贷款 (6)单位补助 (7)其他9. 您家是否享受了以下社会保障（可多选）： (0)否 (1)失业救济 (2)下岗职工基本生活费 (3)城市居民最低生活保障 (4)城镇社会困难户救济 (5) 企
12、业老职工救济 (6)城市社会特殊救济 (7) 军人抚恤优待金 (8)医疗救助 (9)其他 10. 您认为造成您家庭困难的直接原因是: (1)家中就业人口少 (2)自然灾害、意外事故 (3)下岗 (4)文化水平低,没技术 5)疾病，损伤或残疾 (6)收入低 (7)物价高 (8)不勤俭,有恶习 (9)其他居民对社区综合防灾减灾状况满意度调查表1、您觉得您所生活的社区安全吗？ 、不安全 、不太安全 、较安全 、安全 、很安全2、您知道您的周围有灾害风险吗？ 、不知道 、知道一点 、基本知道 、知道 、很了解3、您知道应对这些风险的方法吗？ 、不知道 、知道一点 、基本知道 、知道 、很了解4、在您家
13、里是否配备了一些减灾器材和救生工具？ 、完全没有 、配备了一样 、配备了一点 、配备较多 、基本配备5、如果社区发生火灾、地震等，您清楚逃生方法和逃生途径 吗？ 清楚、 不清楚、 知道一点，但不够全面6、您知道社区有无可供应急的避难场所吗？ 、不知道 、知道 7、若社区没有可供应急的避难场所，您 认为是否应该修建？ 、应该修建 、可以不修 、无所谓8、您认为社区里的应急避险场所是否应该具有其他的功能？ 、文化活动、应急疏散、 居民日常活动、 其它（请注明） 9、您是否参加或接受过防灾减灾相关的培训或宣传？ 、未听说过 、听说但未参与 、参加过 1 次 、参加几次 、参与多次 10、您是否参加过相关的防灾减灾演练？ 、未听说过 、听说但未参与 、参加过 1 次 、参加几次 、参与多次11、您或您的家人参加过卫生救护培训（人工呼吸、外伤包扎、心肺复 苏）吗？有 没有
