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1、 目 录一、临床科室医院感染管理职责1、医院感染管理小组职责2、临床科室感染监控医师职责3、临床科室感染监控护士职责4、医务人员在医院感染管理中的职责二、医院感染管理相关制度1、医院感染管理制度2、医院日常消毒隔离制度3、换药室消毒隔离制度4、处置室消毒隔离制度5、注射室消毒隔离制度6、手术室消毒隔离制度7、供应室消毒隔离制度8、病房消毒隔离制度9、医务人员工作手的清洁、消毒原则10、检验科及实验室的医院感染管理制度11、腔镜室的医院感染管理制度12、口腔科的医院感染管理制度13、血液透析室的医院感染管理制度14、门诊、急诊的医院感染管理制度15、医院感染诊断和报告制度16、医院感染监测的规定
2、三、医院消毒技术规范1、供应室压力蒸汽灭菌2、室内空气消毒3、医院内环境表面和物品表面消毒4、液体化学消毒剂使用规范5、一般诊疗用品的消毒6、医务人员手的消毒7、手术器械和用品的灭菌8、内镜的消毒灭菌9、口腔诊疗器具及环境的消毒与灭菌10、化验室污染区的消毒11、医院消毒灭菌效果监测四、医疗废物管理医疗废物管理办法五、医务人员遭受感染与职业损伤后的紧急处理程序与规定1、医院感染性职业暴露的预防2、医务人员遭受感染与职业损伤后的紧急处理程序3、医务人员遭受感染与职业损伤后的登记和报告制度4、医务人员锐器刺伤登记表 临床科室医院感染管理职责一、医院感染管理小组职责（一） 、临床科室医院感染管理小组
3、由科主任、护士长及兼职监控医师、护士组成，在科主任领导下，负责本科室医院感染管理的各项工作，并根据本科室医院感染的特点，落实各项规章制度。（二） 、严格执行隔离技术规范，根据病原体传播途径，采取相应的隔离措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（三） 、监督检查本科室抗感染药物的使用情况。（四） 、组织本科室预防、控制医院医院感染知识的学习。（五） 、督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。附：成员名单科主任：护士长：监测医师：监测护士：二、 临床科室感染监控医师职责（一） 、负责督促、协助本科室临床医师发现和报告感染病例。（二）
4、、掌握医院感染诊断标准，参加本科医院感染病例会诊，建议经管医师对患者做有关微生物学检查。（三） 、积极配合感染管理专职人员工作，反馈和上报有关信息。（四） 、向本科室人员宣传医院感染学和监控知、有关感染管理规章制度，接受本科室人员的技术咨询。（五） 、协助住院医师对感染患者进行治疗，掌握抗生素使用情况，实施合理使用抗生素规则。（六） 、与科室感染监控护士相互学习，积极配合，动员全科人员认真做好医院感染预防和监控工作。三、 临床科室感染监控护士职责（一） 、积极协助医院感染管理专职人员开展工作，协助专职人员与病区医、护、患者之间关系。（二） 、督促医院感染管理各项规定、制度、计划、措施的贯彻与落
5、实，及时反馈有关信息。（三） 、负责医院感染微生物监测标本的收集，把好质量关。（四） 、实施消毒隔离工作制度。（五） 、配合感染监控医师工作，共同做好医院感染病例的发现报告，降低漏报率，预防和控制感染。（六） 、配合专职人员进行有关宣传教育，接受科内人员咨询。（七） 、保管和整理好医院感染有关资料，并负责保密。四、医务人员在医院感染管理中的职责（一） 、严格执行消毒、灭菌、隔离、无菌操作（包括洗手）技术和规程等我院医院感染管理的各项规章制度。（二） 、掌握抗菌药物临床合理应用原则，做到合理、安全、经济适用。（三） 、认真掌握医院感染诊断标准。（四） 、发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试
6、验，查找感染源，感染途径，积极协助感染管理科控制蔓延，积极治疗病人，并于 24 小时内填报医院感染病历报告卡，送至医院感染管理科；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。（五） 、积极参加医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。（六） 、掌握自我防护知识，正确进行各项技术操作，预防锐器伤。（七） 、严格执行医院医疗废物分类收集制度，减少污染及损伤。 医院感染相关制度一、医院感染控制制度为加强医院感染管理制度，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，根据中华人民共和国传染病防治法 、 医疗机构管理条例 、 突发公共卫生事件应
7、急条例 、 医院感染管理办法等法律。医院控制感染必须人人参加，人人管理，特制定如下规定。医院感染管理（一） 、建立健全医院感染监控组织，配备专（兼）职人员，并认真履行职责：1、成立医院感染管理委员会，设置医院感染管理部门，配备专（兼）职人员开展医院感染管理工作。2、要制定医院感染监控方案、对策、措施、效果评价和登记报告制度，并作为医院评审的重要条件，定期或不定期进行核查。3、对医务人员的消毒、隔离技术进行定期考核与评价。4、建立医院感染控制的在职教育制度，定期对医院职工进行预防医院感染的宣传教育。5、医院需建立特殊区域（如手术室、消毒供应室、换药室、处置室、治疗室等）清洁、消毒或无菌监控制度和
8、措施，定期检查。建立合理使用抗菌药物的管理办法。（二） 、控制感染具体措施：1、医院各科室，凡是入院 48 小时以后，在住院期间获得的各种感染又不是传染病的潜伏期。均属“医院内感染”的范畴，如发现医院内感染病例，要求对其认真做好记录采取措施，上报感染部门，进行相应的处理，同时进行感染的监测和评价。2、建立严密的隔离消毒制度，每日对医院各科室及公共场所进行全面的常规消毒，对医院的医用废弃物进行严格管理。3、重点科室的重点房间安装固定消毒设施（如：紫外线灯、空气消毒机等） ，做到定时消毒，同时做好记录。医院感染科定期对物品表面、空气、消毒剂、无菌物品、医务人员手进行抽样检测。4、手术室、供应时、治
9、疗室、换药室、处置室等严格划分清洁区和污染区，有明显标志；设无菌物品放置柜，各类无菌物品有明确消毒时间，手术室，供应室进行空气及无菌物品的指控监测，监测结果详细记录；消毒灭菌合格率要达到 100%，一旦发现问题，及时采样监测，上报相关科室，提出准确的整改措施。5、检验科必须对各种采样标本严格管理，严格执行医院感染管理的各项规章制度，防止交叉感染的发生。 6、疗区病房管理，床单位清洁，实行一床一套湿扫法，病房各科室严格执行消毒隔离制度防止交叉感染的发生。7、做好患者入院时消毒工作，出院、死亡、转院之后做好终末消毒处理。8、各科室一旦发现传染病患者，应及时诊断隔离，转待相关传染病专科医院治疗。待患
10、者转出以后对其各种物品、房间进行严格的终末消毒处理，必要时可以进行销毁处理，以防止传染病暴发流行。9、医院各临床科室应认真执行无菌操作规范，严格按照消毒技术规范的要求开展预防工作。10、临床药学人员加强合理使用抗生素的管理，用一种抗生素超过一个疗程效果差或无效，应及时查耐药菌，做药敏试验，及时提供临床的指导意见。（三） 、医院感染管理工作中，有感染管理科负责对检查收集到的材料进行分析汇总，上报医院感染管理委员会，对所发现的问题进行分析，查找原因，落实责任，及时整改处理。（四） 、医院各科室的感染管理小组，要切实发挥作用，兼职监控医师及护师要每周对所在科室进行治疗的患者了解一次情况，对发现的医院
11、感染患者，及时填写“医院感染病例报告卡” ，上报感染病例。 （五） 、医院采购一次性使用无菌医疗用品、各种消毒灭菌剂，均必须取得省级以上药品监督管理部门颁发（医疗器械生产企业许可证） 、 （工业产品生产许可证医疗器械经营企业许可证 ）方可使用。（六） 、认真执行医疗废物管理条例 、 医疗卫生机构医疗废物管理办法加强医院的医用废物的管理，防止医院发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故的发生。二、医院日常消毒隔离制度（一） 、每天对医院公共场所进行空气消毒， （应用的消毒剂为 1:1000 的含氯消毒剂 0.5%氧乙酸消毒剂） ，控制公共场所的细菌群落数。（二） 、对于手术室、供应室、治疗室、换药
12、室、外置室等重点部位，每日按照消毒技术规范进行空气、物体表面、医务人手、无菌物品等的消毒，同时达到消毒技术规范的合格要求水平。（三） 、严格执行一次性医疗用品使用规范，做到一人、一针、一管、一带、一用、统一处理的原则，医院用固体废弃物的处理执行医疗固体废弃物排放方法 。（四） 、做好患者入院时的消毒工作，患者出院、转院后做好终末消毒工作。（五） 、医院各级各类医务人员严格执行无菌操作技术规范，认真进行无菌操作，杜绝人为医源性院内感染的发生。同时，合理使用抗生素。（六） 、在完成各种消毒隔离操作以后，进行必要的登记。三、换药室消毒隔离制度（一） 、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确;标识清楚。
13、无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。（二） 、医护人员进行室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。（三） 、换药前后医务人员必须严格的清洁及消毒洗手，执行无菌操作技术规范。（四） 、无菌物品必须一人一用一灭菌。（五） 、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次；容器每周灭菌 2 次。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌；置于无菌储槽中灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间最长不得超过 24 小时；提倡使用小包装。（六） 、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室
14、；感染性敷料应放在黄色放渗漏的污物袋内及时焚烧处理。（七） 、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。 1、空气消毒：每日进行二次紫外线灯照射消毒，每周进行一次消毒剂熏蒸消 500 毒。同时每月进行一次空气细菌群落数监测。不得超过 500cfu/m3 的标准。2、日常清洁消毒工作要采取湿式方法，保持室内湿度，置台及地面每日用消毒液擦拭一次。每周大扫除一次。3、各类物品表面及医务人员手，细菌数不得超过10cfu/m2。并不得检出绿脓杆菌。四、处置室消毒隔离制度（一） 、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确；标识清楚，无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。（二） 、医护人
15、员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，非工作用品禁止入处置室内，不得在室内闲谈，会客及做一些医疗无关的操作。（三） 、处置前后医务人员手必须严格的清洁及消毒，执行无菌技术规范。（四） 、无菌物品必须一人一用一灭菌。（五） 、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换 2 次；容器每周灭菌 2 次，棉签袋一经打开使用时间不得超过 24 小时。（六） 、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车应配有快速手消毒剂。（ 七） 、坚持每日清洁、消毒制度，地面湿式清扫。1、空气消毒每日进行两次紫外线灯照射消毒，每周进行一次消毒剂熏蒸消毒，同时每月进行一次空气细菌群落数监测。不得
16、超过 500cfu/m3 的标准。2、日常清洁消毒工作要采取湿式方法，保持室内湿度，处置台及地面每日用消毒液擦拭一次。每周大扫除一次。3、各类物品表面及医务人员手，细菌数不得超过10cfu/m2。并不得检出绿脓杆菌。五、注射室消毒隔离制度（一） 、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标识清楚。无菌物品依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水洗手设施。（二） 、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程，非工作用品禁止入处置室内，不得在室内闲谈，会客及做一些医疗无关的操作。（三） 、换药前后医务人员手必须严格的清洁和消毒，执行无菌技术规范。（四） 、无菌物品必须一人一用一灭菌。（五） 、碘酒、酒精应密
