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1、竹坪乡卫生院疗质量管理与持续改进方案质量考核标准考核办法和质量指标一、质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保
2、障门诊诊疗质量。5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。（二）相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。2.合格病历率90。3.处方合格率95。4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟。（三）门诊质量考核标准质量考核内容及标准 评分方法质量管理相关目标1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求。一处布局不合理扣 2 分；2.是否有分诊、导诊服务； 无分诊、导诊服务每项
3、扣 2 分；3.是否落实首诊负责制 违反首诊负责制一次扣 30 分；4.是否落实科间会诊制度。 科间会诊执行不到位一次扣 10 分；5.是否依据工作量及需求，合理配置专业技术人员 专业技术人员配备不合理扣 2 分；6.是否按规定设置普通门诊、专科门诊、专家门诊； 未按规定设置专科、专家门诊扣 5 分；7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责； 职责不到位扣 10 分；8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于 95%。 每低于一 1%扣 5 分；9.是否违反门诊会诊或收入院制度。 违反门诊会诊或收入院制度每次扣 10 分；10.是否按规范门诊书写医疗文书； 门诊医疗文书书写一处不规范扣 2 分；
4、11.是否有书写质量监控措施。 无质量控制措施扣 5 分；12.是否制定突发事件预警机制和处理预案。 无突发事件预警机制和处理预案扣 5 分；13.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣 2 分；14.是否建立传染病预检分诊制度和报告制度；是否按制度进分诊。是否按规定进行报告无制度扣 5 分；未分诊扣 10 分；传染病漏报 1 例扣 20 分，不明原因肺炎病例 1 例未报告扣 30 分。上述病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣 5分。相关评价指标1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60。达不到要求扣 2
5、 分；2.合格病历率90。 每下降 1%扣 5 分；3.处方合格率95。 每下降 1%扣 5 分；4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10 分钟。超过等候时间扣 2 分；其他评价指标医疗服务安全1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。少开展一次扣 10 分；2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 未及时报告和处理扣 20 分；3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活动。未完成政府指令性及卫生支农任务扣 20 分；科室质量管理小组职责1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管
6、科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 35%科室医院感染管理小组职责1
7、.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告； 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导； 7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训
8、工作； 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的 15%11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。二、核心制度及其他重要制度质量考核内容及标准 评分方法核心制度（一）首诊负责制1.是否推诿病人 推诿病人扣 30 分；2.危重病人是否派专人护送 危重病人未派专人护送扣 30 分；3.执行是否到位 执行不到位，每次扣 30 分；4.是否书写门诊病历 未书写门诊病历扣 10 分；（二）三级医师查房制度1.是否及时查房 未落实三
9、级医师负责制分别扣住院医师、主治医师 5分，副主任医师以上扣 10 分；2.查房是否规范 查房不规范扣 3 分3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣 10 分（三）疑难病例讨论制度1.是否进行疑难病例讨论 未进行疑难病例讨论扣 20 分2.是否及时进行疑难病例讨论 未及时进行疑难病例讨论扣 10 分3.疑难病例讨论内容是否规范 疑难病例讨论内容不规范每项扣 5 分4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣 5 分（四）会诊制度1.是否私自外出会诊 发现私
10、自外出会诊扣 50 分2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣 5 分3.院内会诊是否按规定时限到位 院内会诊未按规定时限到位扣 5 分4.记录内容是否规范 记录内容不规范扣 3 分5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣 10 分（五）危重患者抢救制度1.抢救是否规范 抢救不规范扣 10 分，造成后果另行处理2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣 3 分3.病危通知书是否上交临管部 病危通知书未上交临管部每例扣 3 分4.病危通知书内容不规范或未书写 病危通知书内容不规
11、范扣 2 分，一次未书写扣 10 分（六）手术分级制度内容略。 每项不符合要求扣 10 分（七）术前讨论制度1.术前是否进行讨论 术前未进行讨论扣 20 分2.术前讨论内容是否规范 内容不规范扣 5 分（八）死亡病例讨论制度1.是否进行死亡病例讨论 未讨论扣 20 分2.是否按规定时间讨论 每延迟 1 天扣 5 分3.讨论内容是否规范 内容不规范每处扣 3 分（九）分级护理制度1.是否按要求分级 未按要求分级扣 5 分2.分级与病情是否相符 分级与病情不符扣 3 分（十）查对制度执行是否到位 执行不到位每次扣 5 分，造成后果的按相关条例另作处理。（十一）病历书写基本规范与管理制度1.病历甲级
12、率90% 每发现一份乙级病历扣 20 分，每发现一份丙级病历扣 50 分。2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录每发现一例不及时扣 10 分，记录不规范每处扣 3 分3.病程记录是否及时书写与整改 病程记录未及时书写与整改，每次扣 5 分；4.出院小结与病程记录内容是否规范 出院小结与病程记录内容每处不规范扣 1 分。5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字）未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣 5 分。7.门诊病历、门诊日誌合格率 100%，门诊处方合
13、格率95。每发现一份不合格扣 5 分。8.各种检查申请单合格率 100%。 每发现一份不合格扣 3 分。9.出院病历及时归档率 100%。 每推迟一天扣 10 分（每周二前归档，上周五出院以前病历）。10.是否知晓病历复印程序 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣 2 分。11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，是否有患者（近亲属）意见及签名拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近亲属）意见及签名，发现一次扣 10分。（十二）交接班制度是否执行到位，是否执行双签字 一次不到位扣 5 分；未执行双签字扣 2 分（十三）临床用血审核制
14、度-见临床用血 项其他重要制度（一）随诊制度1.是否执行到位 执行不到位扣 10 分；2.是否有虚假行为 有虚假行为扣 20 分。（二）知情同意制度1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等是否签署知情同意书实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未签署知情同意书扣 10 分2.实行 CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装100 元），是否履行告知手续未履行告知手续每次扣 3 分3.知情同意手续是否规范及完整 知情同意手续不规范、不完整每处扣 2 分。三、临床合理用药质量考核内容及标准 评分方法贯彻落实药品管
15、理法、医疗机构药事管理暂行规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、麻醉药品临床应用指导原则和精神药品临床应用指导原则等有关法律、法规和规范。每年至少进行 2 次医护人员合理用药培训。违反有关法律法规和规范，每次扣 20 分；每少于一次培训扣 10 分。健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。每一环节不到位扣 5 分；加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。每一环节不到位扣 5 分；加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神
16、药品、放射药品的购置、使用与安全保管。每一环节不到位扣 10 分；对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布排名前十位，每人次扣 5 分；未进行及时整改扣 10 分；按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率95%（着重对抗菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%；1.抽查的 100 张处方和 20 份住院病历（运行病历 10 份，归档病历 10 份），低于 1%扣 5 分；2.无分析评估报告扣 5 分；3.药占比每超 1%扣 5 分；执行抗菌药物临床应用指导原则及江西省抗菌药物分线使用及分级管理办法（试行），合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌药物监测网，
