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1、胫骨平台骨折临床路径表单（主操作：胫骨骨折切开复位内固定术）适用对象：第一诊断为胫骨平台骨折（ICD-10：S82.10 ） 行切开复位内固定术(ICD-9-CM-3:79.36 )患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 10-28 天时间 住院第 0-1 天 住院第 0-13 天（术前日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 上级医师查房 初步诊断和治疗方案 完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 开检查、化验单 临时患肢石膏/牵引固定 完成必要的相关科室会诊 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 完成上级医师查房记录等病
2、历书写 向患者及/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） 麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 二级护理 饮食 患肢石膏/牵引固定 患者既往基础内科疾病用药临时医嘱： 血、尿常规；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能、电解质、血糖 胸片、心电图 膝关节正侧位 X 线片 患侧膝关节 CT/三维重建检查、膝关节MRI、超声心动（视患者情况而定） 镇痛等对症处理长期医嘱： 患肢石膏/牵引固定临时医嘱： 术前医嘱：拟明日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行切开复位内
3、固定/植骨术 术前禁食水 术前抗生素皮试 术前留置导尿管 术区备皮 术前灌肠 配血 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 防止皮肤压疮护理 观察患者病情变化 心理和生活护理 做好备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 术前心理护理病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名医师签名日期 住院第 0-14 天（手术日） 住院第 1-15 天（术后第 1 日） 住院第 2-16 天（术后第 2 日）主要诊疗工作 手术 向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项 术者完成手术记录 完成术后病程 上级医师查房 麻醉医师查房 观察有无术后并发症并做相应处理
4、上级医师查房 完成常规病程记录 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理 上级医师查房 完成病程记录 拔除引流管，伤口换药 指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱： 今日在神经阻滞麻醉椎管内麻醉全麻下行切开复位内固定术 心电监护、吸氧 6 小时 补液 止吐、镇痛等对症处理 伤口换药（必要时）长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 留置引流管并记引流量 抗生素 其他特殊医嘱临时医嘱： 伤口换药 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科护理常规 一级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素
5、其他特殊医嘱临时医嘱： 复查血常规（必要时） 换药，拔引流管 镇痛等对症处理主要护理工作 观察患者病情变化并及时报告医生 术后心理与生活护理 观察患者病情并做好引流量等相关记录 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者术后功能锻炼病情变异记录 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2. 无 有，原因：1.2.护士签名. . .医师签名日期 住院第 3-17 天（术后第 3 日） 住院第 4-18 天（术后第 4 日） 术后第 5-28 日（术后第 5-14 日）主要诊疗工作 上级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 上
6、级医师查房 完成病程记录 伤口换药（必要时） 指导患者功能锻炼 摄患侧膝关节正侧位片 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料 向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重点医嘱长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 患肢抬高、制动 抗生素 下肢功能锻炼临时医嘱： 伤口换药（必要时） 镇痛等对症处理长期医嘱： 骨科护理常规 一/二级护理 饮食 患肢抬高、制动 如体温正常，伤口情况良好，无明显红肿时可以停止抗生素治疗 下肢功能锻炼临时医嘱： 复查血尿常规、
7、肝肾功能、电解质（必要时） 伤口换药（必要时） 镇痛等对症处理出院医嘱： 出院带药 嘱 日后拆线换药（根据出院时间决定） 一月后门诊复查 如有不适，随时来诊主要护理工作 观察患者病情变化 术后心理与生活护理 指导患者功能锻炼 观察患者病情变化 指导患者功能锻炼 心理和生活护理 指导患者办理出院手续 出院宣教病情变异记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士签名. . .医师签名需填写情况：项目 费用（元）检查费 2000（不包括 MRI）手术费 1500（单纯骨折一侧钢板固定）麻醉费 1000（全麻加 2000）药品费 5000治疗费 3500（不包括 ICU 费用）估计总费用 13000（除以上注明项目外，还不包括输血、内固定材料、术中材料等，并且不能有半月板和韧带等合并伤）
