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1、1. 锁骨骨折常见骨折之一，约占全身骨折的 5%左右，幼儿更多见。【概述】按解剖部位分类：1。内侧 1/3 骨折，由直接暴力引起，可以合并第 1 前肋骨折；2.中 1/3 骨折；3.外侧中 1/3 骨折。大约 80%的锁骨骨折发生在中 1/3 部位。外侧锁骨骨折又可分两型：1 无移位：喙锁韧带未断；2 有移位：喙锁韧带已断。【病史采集】 1. 及时完成病史的采集，24 小时内完成病历。2. 内容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。【检查】 1. 接诊后必须及时完成体格检查。2. 尤其注意是否合并血气胸；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。3. 应摄锁骨 X 线片，如果体检怀
2、疑胸腔损伤，应摄胸部 X 线片以利确诊。4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。【诊断】 1. 临床表现（1）典型表现：有明确的外伤史，以间接暴力多见。骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。（2）查体：骨折部位肿胀、瘀血，外观可有凹陷畸形，可触及骨擦感，锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史；检查时，头倾向患侧，下颏部转向健侧，从腋下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容，提示可能有骨折。2.检查 X 线片可显示锁骨骨折及其移位情况，对疑有喙锁韧带损伤者，可加拍对称持重时的 X 线判定，即双手持 4Kg 左右之重物呈垂直状态下拍双肩正位片。如喙突与锁骨间距加大及骨折端移位程度加剧，则表明喙锁
3、韧带断裂。【治疗原则】 1.内侧 1/3 骨折 三角巾悬吊上肢 4-6 周。2.中 1/3 骨折（1）儿童无移位骨折，用“8”字形绷带外层用宽胶布加固，固定 3-4 周。（2）有移位者先行手法复位：然后做“8”字形绷带锁骨固定，固定时间为 4-6 周，老人、粉碎性骨折应延长固定期，疼痛消失，两上臂高举过头时不痛，并可摸到锁骨内侧亦有动作，说明骨折部位已有连接。锁骨中 1/3 骨折不强调解剖复位，即使畸形愈合，亦不影响上肢功能、多次复位可产生骨不连接。锁骨中段骨折手术指征为：1.开放性骨折；2.有血管神经损伤;3.骨不连接4.追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。内固定方法有髓内针固定和接骨板螺
4、丝钉固定。3.外侧 1/3 骨折依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为 3 型：型：骨折在喙锁韧带和肩锁韧带间，骨折相对固定，无移位，最为常见。治疗上可选择三角巾悬吊保护 6 周左右。型：喙锁韧带与锁骨近端分离，骨折中度移位。因骨折段与喙锁韧带分离，骨折移位不易手法复位，原则上考虑切开复位及内固定治疗。型：锁骨外端关节面骨折。一般采取保守治疗，如继发创伤性关节炎可手术切除锁骨远端。【疗效标准】 1. 骨折愈合：8 周摄 X 线片复查骨折线消失。2. 延迟愈合：48 个月摄 X 线片复查，骨折线仍清晰。3. 不愈合：8 个月摄 X 线片骨折线仍清晰。【出院标准】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，
5、可出院。门诊随访。2.肱骨近端骨折【概述】肱骨近端骨折是指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。【病史采集】 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。【检查】 1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。2. X 线检查：对损伤部位及时拍摄 X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断依据】局部疼痛、肿胀，腋前褶皱处有瘀斑。需拍正侧位 X 线片。有时正位片显示骨折并无明显移位，但在侧位片上却可看到明显的成角畸形。如因疼痛二上肢
6、不能上举者，可采用经胸投射法拍片。【肱骨近端骨折的 Neer 分型】型：无移位或移位1cm 或成角45 度。型：解剖颈骨折。型：外科颈骨折。型：大结节骨折。型：小结节骨折。型：骨折脱位型。【治疗】、非手术治疗1.手法复位，夹板外固定治疗适应证：肱骨近端无移位骨折。操作方法：患肢肩关节处于中立位，肱骨超肩夹板固定即可。2.牵引治疗（皮牵引或骨牵引）适应证：肱骨外科颈粉碎骨折，手法难以复位，外固定难以维持位置。 操作方法：皮牵引将上肢套上皮牵引套，实施牵引。骨牵引行尺骨鹰嘴骨牵引。患者上臂置于中立位，肘关节屈曲，尺骨鹰嘴下 2cm 进针，实施鹰嘴牵引。外展型骨折，上臂置于中立位，内收型骨折，上臂置
7、于外展位，使远折端适应近折端位置，牵引重量不宜过大。3-4 周去除牵引，进行肩关节功能锻炼。3.手法复位，经皮穿针外固定适应症：肱骨外科颈不稳定型骨折。操作方法：手法复位，经皮交叉克氏针固定。患者需臂丛神经阻滞麻醉，在透视机下操作。麻醉生效后，在透视下，患者仰卧于手术台上，先采用手法复位（具体复位方法见手法复位，夹板固定） ，透视下见复位满意后，维持位置。肩关节部位常规消毒，铺巾。术者自肱骨大结节进入一枚克氏针，经折线固定折端。再自远折端，折线下 2cm 处进针，交叉固定折端。术后石膏或超肩夹板固定。二、手术治疗适应证：外科颈骨折合并脱位，或手法复位失败，或陈旧骨折。操作方法：手术切开复位，解
8、剖钢板或交叉克氏针固定。患者采用颈臂丛神经阻滞麻醉，麻醉生效后，取肩关节前外侧切口，切开皮肤皮下，游离皮瓣，自三角肌胸大肌间隙进入，注意保护头静脉。将三角肌自锁骨止点处切断，翻转。切断肩胛下肌，切开关节囊，显露肩关节，骨膜下剥离肱骨上段，显露肱骨外科颈骨折端。复位，解剖板固定或交叉克氏针固定。冲洗伤口，清点纱布无误后，逐层缝合，包扎，石膏固定。【疗效评定标准】 治愈：骨折愈合，对位对线满意，功能及外形完全或基本恢复。好转：骨折愈合对位尚满意，或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。【出院标准】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门
9、诊随访。3.肱骨干骨折【概述】肱骨干骨折多见于青壮年患者，发生率占全身骨折的 1%-1.5%。【病史采集】 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。【检查】 1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下 1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。2. X 线检查：对损伤部位及时拍摄 X 线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨 X 线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨内外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。3. 拟手术的病人行血常规、血型、
10、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】 1. 明确的外伤史。2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。3. 有神经血管损伤则有相应表现。4. 摄正侧位 X 线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部 X 线片。【治疗原则】 1非手术治疗（1） U 型石膏夹。（2） 悬吊石膏。（3） 胸肱石膏。（4）尺骨鹰嘴突牵引。2.手术治疗 手术指征：（1）骨折断端有软组织嵌入。（2）开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。（3）已产生骨不连接者（4）复位位置不满意，希望能达到解剖复
11、位者。内固定方法很多，有各种接骨板，螺丝钉以及髓内针等。3.并发症的处理 桡神经损伤以观察为主，但应使用肌电图随访观察神经恢复情况。大部分患者预后良好。【疗效标准】 1. 骨折愈合：4 个月内愈合。2. 延迟愈合：48 个月。3. 不愈合：超过 8 个月骨折线仍清晰。（1） 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。（2） 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。（3） 肱骨内外髁骨折可致肘关节不同程度的肘内、外翻畸形。【出院标准】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。4.科力氏骨折【概述】科力氏骨折是指桡骨远侧端 3cm 内的伸直型骨折，是人体
12、最常发生骨折之一，好发于中年及老年人，女性多于男性。【病史采集】 1. 及时完成病史采集。24 小时内完成病历。2. 内容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。【检查】 1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。2. 应拍摄尺桡骨正侧位 X 线片，尽可能地包括肘、腕关节。若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。老年病人查心电图及尿糖。【诊断】1有明显外伤史，科力氏骨折多位间接暴力所引起，常见于跌到，肘部伸展，前臂旋前，腕关节背伸，手掌部着地致伤。应力作用于桡骨远
13、端，使之发生骨折。2临床症状体征：腕部部剧烈疼痛，肿胀明显，常波及手背及前臂下段。移位严重者，出现餐叉样畸形，腕关节及前臂旋转活动障碍，手指活动因疼痛而受限。桡骨远端压痛明显，有纵轴叩击痛，触之有骨擦音。尺骨茎突较桡骨茎突更向远侧突出。3辅助检查：多 x 线正侧位片可作出诊断，表现出骨折类型及移位情况。多有以下表现：桡骨远端骨折块向背侧桡侧移位，骨折端向掌侧成角，桡骨短缩，骨折背侧骨质压缩嵌插，桡骨远端骨折块旋后。【治疗】一 非手术治疗1.单纯夹板或石膏固定。适应证：无移位骨折或裂纹骨折。操作方法：超腕夹板或石膏托固定。2.手法复位，夹板或石膏固定。适应证：有移位骨折或陈旧骨折仅向掌侧成角，或
14、陈旧骨折愈合尚未牢固，经行闭合折骨术后。操作方法：患者取坐位，患肢前臂旋前，手掌朝下。一助手握其前臂，术者握其腕部，拇指置于骨折远端背侧，其余四肢置于腕掌部，顺势拔伸牵引，矫正重叠及嵌插。将前臂远端旋前，顺纵轴方向猛抖，同时尺偏掌屈腕关节，使之复位。复位后夹板或石膏将腕关节固定于屈腕尺偏位。3.皮牵引治疗适应证：老年人桡骨远端粉碎性骨折或经手法整复折端有压缩倾向。操作方法：手法复位（方法见上） ，透视下见效果满意后，超腕夹板或石膏固定。于患侧食指中指无名指缠上胶布，夹板或石膏上橡皮筋牵引。4.骨牵引适应证：桡骨远端严重粉碎性骨折，手法难以复位，或不稳定骨折，外固定难以固定。操作方法：手法复位后
15、行掌骨牵引。臂从神经阻滞麻醉下，自第二掌骨头桡侧斜向尺侧钻入克氏针，钻入一根以上掌骨。患者仰卧，患肩外展外旋，肘关节屈曲行掌骨牵引。牵引重量不易过大。5.手法复位，经皮穿针外固定适应证：桡骨远端不稳定及粉碎不十分严重骨折，手法复位后单纯石膏及夹板难以维持固定。操作方法：手法复位成功后，将克氏针从桡骨茎突或远端骨块的尺背侧弯曲处打入桡骨干近端髓腔。或采取桡骨远端牵引复位后，将克氏针通过桡骨茎突穿入直到桡骨干未损伤的皮质处。6.外固定架适应证：桡骨远端不稳定骨折，石膏及夹板难以维持复位后位置。操作方法：外固定架三种类型： 超关节型 超关节固定易出现腕关节僵硬。动态外固定架 可早期活动腕关节，应限制
16、背伸。AO 的小型外固定架。固定不通过关节，有利于关节早期活动。二、手术治疗适应症：桡骨远端关节内骨折。关节面塌陷大于 2mm，或伴有关节面压缩塌陷，手法整复失败或复位后稳定性极差，可考虑手术治疗。操作方法：手术切口视骨折的类型，可采取掌侧或背侧入路及联合入路。固定可采取克氏针、螺钉或可吸收钉。桡骨远端粉碎骨折或涉及月骨窝的压缩骨折可采取微型钢板固定。粉碎严重或骨嵌插大于 5mm 桡骨远端骨折必要时植骨。【疗效标准】治愈：骨折愈合，对位对线满意，功能及外形或基本恢复。好转：骨折愈合对位尚满意，或骨折复位欠佳，功能恢复尚可。未愈：骨折不愈合或畸形愈合，局部疼痛，功能障碍。【出院标准】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。5.股骨颈骨折【概述】股骨颈骨折是指由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折。多发生于老年人，临床治疗存在的主要问题是骨折不愈合及股骨头缺血性坏死。【病史采集】 1. 24 小
